Índice del taller

Inicio
Portada Índice general
Bloque 1 · Fisiopatología
Introducción Respirar: componentes Ecuaciones clave Intercambio gaseoso · Fick Palancas del ventilador Volumen minuto (demo) Tipos de fallo Árbol de decisión Pediatría Interfaces VNI Circuitos Comparativa circuitos
Bloque 2 · Ambiente
Intro Casa vs hospital Cuidador y red Checklist del alta
Bloque 3 · Respiradores y puesta en marcha
Intro Modos ventilatorios Los 5 ventiladores EOVE EO-150 ficha Tabla comparativa Flujo de inicio VMD Paso 2 · Montaje Paso 3 · Programación Monitorización VMNI Paso 4 · Verificación Aerogen vs jet Fármacos nebulizables
Bloque 4 · Monitorización
Intro Pulsioximetría Capnografía Oxicapnografía PSG BIS Asincronías Plan estructurado Plan HUCA-Asturias
Bloque 5 · VM aguda en CPP
Intro Indicaciones VM en CPP Escenario A reversible Escenario B puente OAF en CPP MPV pediátrica paliativa Cough Assist (MI-E) Decisiones compartidas
Bloque 6 · Retirada VMNI
Cover Marco y tipos Ética y doble efecto Criterios y tolerancia Evaluación y escalas Comunicación familia Entorno Sedoanalgesia A Sedoanalgesia B Dexmedetomidina (disnea) Protocolo paso a paso Post-fallecimiento Equipo e indicadores
Bloque 7 · Síntesis
Cover Tipo I: tabla Tipo II: tabla Tipo III: tabla Mini-guía bolsillo
Cierre
Mensajes finales Casos interactivos Referencias Acceso web y contacto
Recursos y Web
📚 Recursos bibliográficos 📝 Realizar autoevaluación test 📊 Simulador de casos clínicos 🏠 Volver a la Web del Taller
QR Web Taller Abre la presentación
PEDPAL · Sociedad Española de Cuidados Paliativos Pediátricos

Ventilación Mecánica
Domiciliaria Pediátrica

Taller para el paciente con patología crónica y complejidad
y cuidados paliativos pediátricos
📖 Presentación interactiva · Use flechas para navegar

Índice del taller

Siete bloques temáticos con enfoque práctico, tablas y demos interactivas

1

Fisiopatología
Tipos de fallo I · II · III
Interfaces y circuitos

2

Ambiente domiciliario
Casa ≠ hospital
Cuidador y red

3

Respiradores
Astral · Trilogy
Vivo · prisma

4

Monitorización
SpO₂ · CO₂ · PSG
Software interno

5

VM aguda en CPP
Reversible / puente
Decisiones compartidas

6-7

Retirada · Síntesis
Checklist retirada
Mini-guía de bolsillo
Navegación: usa las flechas ← → del teclado, la barra inferior o el menú ☰ para saltar. Hay demos interactivas con sliders, pruébalas.
01

Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria

Tipos de fallo · Interfaces · Circuitos

¿Qué es respirar y qué puede fallar?

La respiración externa tiene tres componentes que pueden fallar de forma independiente o combinada:

1 · Ventilación

Mover aire entre
atmósfera y alvéolo
"La bomba"

2 · Intercambio

Difusión de O₂ y CO₂
por la membrana
"La barrera"

3 · Perfusión

Sangre llegando al
alvéolo ventilado
"El transporte"
Mensaje clave del bloque El ventilador tiene dos palancas independientes: oxigenación (PEEP, FiO₂, Pmean) y ventilación (Vt × FR). Saber qué palanca ajustar depende del tipo de fallo.

Las dos ecuaciones que maneja todo el taller

PAO₂ = FiO₂ × (Patm − PH₂O) − PaCO₂ / R Ecuación del gas alveolar, la PO₂ que llega al alvéolo
📖 Explicación · Ecuación del gas alveolar

Qué describe: la presión parcial de oxígeno que realmente llega al alvéolo (PAO₂), el O₂ disponible para difundir a la sangre.

  • FiO₂ · fracción inspirada de O₂ (0,21 ambiente · hasta 1,0 con O₂ puro).
  • (Patm − PH₂O) · presión atmosférica menos vapor de agua. Mar: 760 − 47 = 713 mmHg. El vapor "ocupa sitio" porque el aire alveolar está saturado de humedad.
  • PaCO₂ / R · el CO₂ alveolar "desplaza" al O₂. R = cociente respiratorio (≈ 0,8). Por cada 10 mmHg de CO₂ producido, pierdes ≈ 12 mmHg de O₂ alveolar.
Cálculo de cabecera: aire ambiente, mar: PAO₂ ≈ 0,21 × 713 − 40/0,8 ≈ 100 mmHg. Si la PaCO₂ sube a 60: PAO₂ ≈ 150 − 75 = 75 mmHg → la hipoventilación por sí sola tira la oxigenación abajo.

Por qué importa en VMD: explica por qué subir la FiO₂ tiene techo y por qué a veces la hipoxemia es problema de ventilación, no de oxigenación. En altura (Madrid ≈ 700 m, Patm ≈ 700 mmHg) el margen ya es menor.

PaCO₂ ∝ V̇CO₂ / V̇A Ecuación de la ventilación alveolar, la PaCO₂ depende de cuánto ventilas
📖 Explicación · Ecuación de la ventilación alveolar

Qué describe: la PaCO₂ es directamente proporcional al CO₂ que el cuerpo produce e inversamente proporcional a cuánto ventilas alveolarmente.

  • V̇CO₂ · producción de CO₂. Aumenta con fiebre, sepsis, dolor, esfuerzo, sobrealimentación (sobre todo hidratos). En CPP es estable salvo en agudización.
  • V̇A = (Vt − Vd) × FR · volumen alveolar minuto. Es lo que realmente ventila, no el V̇E total. El espacio muerto (anatómico + instrumental) no participa en el intercambio.
Tres lecturas clínicas clave:
  • Doblar la FR no dobla la ventilación · si el Vt baja al acortar el Ti, el peso del Vd aumenta. Crítico en lactantes (Vd/Vt ya elevado).
  • Aumentar Vt > aumentar FR para bajar PaCO₂ (diluye el peso del Vd).
  • El Vd instrumental mata la V̇A del bebé · mascarilla de 30 mL en lactante con Vt 50 mL → 60 % de cada respiración es "aire muerto".

Por qué importa en VMD: explica por qué un niño con BIPAP "bien programado" puede hipoventilar si las fugas son altas (no se entrega el Vt programado), o por qué cambiar de facial a nasal mejora la ventilación sin tocar parámetros.

Para la oxigenación Si quieres subir la PaO₂ → sube FiO₂, sube PEEP, aumenta la presión media (recluta alvéolos). Actúas sobre el primer término.
Para la ventilación Si quieres bajar la PaCO₂ → aumenta V̇A = (Vt − Vd) × FR. Sube Vt o FR (con cuidado), reduce Vd si puedes.

Intercambio gaseoso: la ley de Fick

Las ecuaciones anteriores te dicen qué gas hay en el alvéolo. Fick describe cómo cruza a la sangre — la tercera pata de la respiración externa.

V̇gas = (A × D × ΔP) / T Flujo de gas a través de la membrana alvéolo-capilar

A · ÁREA

Superficie de membrana disponible
↓ en hipoplasia pulmonar, atelectasias, neumonectomía, DBP

D · DIFUSIÓN

Solubilidad / √peso molecular
CO₂ difunde ~20× más rápido que O₂

ΔP · GRADIENTE

Pₐ − P capilar
Lo aumentas subiendo FiO₂ (PAO₂ ↑)

T · GROSOR

Grosor de la membrana
↑ en edema, fibrosis, neumonitis, hemorragia alveolar
La asimetría clínica clave: hipoxemia ≠ hipercapnia Como el CO₂ difunde 20 veces mejor, los trastornos puros de difusión (engrosamiento de membrana) dan hipoxemia mucho antes que hipercapnia. Por eso un niño con DBP, fibrosis o neumonitis puede tener PaO₂ baja con PaCO₂ normal o incluso baja por hiperventilación compensadora.
📖 Explicación · cómo se traduce Fick en decisiones de VMD

Fick es la única de las tres ecuaciones sobre la que no actúas directamente con el ventilador. Pero sí actúas indirectamente:

  • Aumentas A con PEEP (reclutas alvéolos colapsados) y con presión media (mantienes alvéolos abiertos durante todo el ciclo).
  • Aumentas ΔP subiendo FiO₂ (sube la PAO₂, sube el gradiente).
  • No puedes bajar T con el ventilador, pero sí tratando la causa (diurético en edema, antifibrótico, retirar tóxico…).
Patrón típico en fallo tipo I pediátrico (PARDS, neumonía): trastorno de difusión + shunt + V/Q alterada. El BIS solo no resuelve — necesitas PEEP suficiente para reclutar y FiO₂ para mantener ΔP. El Vt protector (4–8 mL/kg) y Pplat ≤ 28-30 cmH₂O ponen el techo.

Cuándo Fick falla a pesar de buenos parámetros: si el tiempo de tránsito del eritrocito por el capilar es muy corto (gasto cardíaco alto en sepsis, anemia grave) puede no haber tiempo para equilibrar gases. Por eso a veces tratar la sepsis o transfundir mejora la oxigenación sin tocar el respirador.

Las dos palancas del ventilador

🫁 OXIGENACIÓN

↑ FiO₂ → PAO₂ ↑
↑ PEEP → recluta alvéolos
↑ Pmean → área de intercambio
Palanca principal en fallo tipo I

💨 VENTILACIÓN

V̇E = Vt × FR
V̇A = (Vt − Vd) × FR
↑ V̇A → ↓ PaCO₂
Palanca principal en fallo tipo II
⚠ Cuidado Las palancas tienen precios: PEEP altas → compromiso hemodinámico. Vt altos → daño pulmonar (VILI). FR muy altas → auto-PEEP. La titulación siempre es un equilibrio.

📊 Demo: volumen minuto y ventilación alveolar

Manipula los sliders. Observa cómo la ventilación alveolar cae con espacio muerto alto o Vt bajo.

V̇E (volumen minuto)
6.0 L/min
V̇A (ventilación alveolar)
4.2 L/min
Clave clínica: un niño que respira muy rápido con Vt bajo (taquipnea superficial) puede tener V̇E aparente normal pero V̇A muy baja. Por eso la taquipnea persistente es un signo de alarma.

Los tres tipos de fallo respiratorio

Tipo Gasometría Mecanismo Estrategia ventilatoria
I · Hipoxémico PaO₂ < 60 mmHg
PaCO₂ normal/baja		 V/Q, shunt, trastorno difusión, ↓ área membrana RECLUTAR
→ PEEP + FiO₂ + Pmean
→ Vt protector 4-8 ml/kg
II · Hipercápnico PaCO₂ > 45-50 mmHg
PaO₂ normal/ligero ↓		 Hipoventilación: debilidad, ↓ drive, obstrucción ↑ VENTILACIÓN ALVEOLAR
→ IPAP/Vt + FR respaldo
→ BiPAP-ST · FiO₂ = 0,21
III · Mixto PaO₂ ↓ + PaCO₂ ↑
↓ P/F y acidosis		 V/Q alterado + hipoventilación / fatiga muscular COMBINAR
→ Intercambio primero
→ Vigilar hemodinamia y auto-PEEP
Regla práctica: ¿el CO₂ es el problema? → Tipo II, sube Vt/FR. ¿La oxigenación es el problema? → Tipo I, sube PEEP/FiO₂. ¿Ambos? → Tipo III, y cuidado con no pasarte.

Árbol de decisión: ¿qué tipo de fallo tengo?

GASOMETRÍA
¿Qué está alterado?
▼

Solo PaO₂ ↓

TIPO I
Hipoxémico
→ ↑ PEEP + ↑ FiO₂

Solo PaCO₂ ↑

TIPO II
Hipercápnico
→ ↑ IPAP + ↑ FR

Ambos

TIPO III
Mixto
→ Combinar, vigilar
⚠ Ojo: en crónico la gasometría diurna puede ser normal Un paciente con ENM en VMD nocturna suele tener gases diurnos compensados. El problema aparece en el sueño (hipoventilación REM). Por eso la capnografía nocturna es imprescindible en tipo II.

Particularidades pediátricas

Variable Por qué cambia con la edad Implicación práctica
FR fisiológica Neonato ~40 → lactante 30 → preescolar 22 → escolar 18 → adulto 14 Programar FR respaldo ligeramente por debajo de la espontánea
Ti (tiempo inspiratorio) Neonato 0,3 s → lactante 0,5-0,7 → escolar 0,8-1,0 → adulto 1,0-1,2 Ajustar a la constante de tiempo del paciente (τ = R × C)
Vt / kg Similar en toda la vida (4-8 ml/kg peso ideal) No cambia con la edad, cambia el peso absoluto
Compliance Mínima en RN, máxima en lactante/escolar, desciende en adulto Mayor susceptibilidad a VILI en extremos de la vida
Efecto hemodinámico PEEP PEEP >10 ↓ GC en neonato (Zuiki 2025); menor efecto en escolar Cuidado en cardiópatas y postop cardiaco
Vía aérea Pequeña, elástica, colapsable; lengua relativamente grande Susceptibles a OSA, fugas y problemas de interfaz

Interfaces para VNI

Mensaje clave: no existe una interfaz universal. La rotación programada (nasal ↔ oronasal ↔ pipeta) previene úlceras y mejora adherencia (Pierucci 2022, Vaschetto 2023 ROTA-USE).
Interfaz Espacio muerto Tolerancia Riesgo úlceras Presión alta Indicación preferente
Cánulas nasales Muy bajo Alta Bajo Limitada CPAP/BiPAP nocturno presión baja-media
Mascarilla nasal Bajo Alta Medio (dorso nariz) Moderada 1ª línea en VNI crónica pediátrica
Oronasal Alto Media Alto Alta VNI aguda, fugas orales incontrolables
Full-face Muy alto Media Bajo-medio Muy alta Rescate ante úlceras o mala fijación
Pipeta (MPV) Variable Muy alta (diurna) Nulo facial Moderada ENM avanzada ≥6-8 a, ventilación diurna
Helmet Muy alto Alta Muy bajo PEEP 10-15 VNI hospitalaria aguda hipoxémica

Circuitos de ventilación

RAMA ÚNICA + FUGA

Vented
EPAP mín. 4 cmH₂O
Arrastre CO₂ por fuga
→ VNI crónica (1ª línea)

RAMA ÚNICA + VÁLVULA

Non-vented
EPAP puede ser 0
Válvula activa
→ TQT, MPV diurna

DOBLE TUBO

Non-vented
Medición Vt precisa
FiO₂ estable y alta
→ Dependiente 24h
Incompatibilidades frecuentes: mascarilla vented + circuito con válvula activa → retiene CO₂. Mascarilla non-vented + circuito de fuga sin puerto exhalación → retiene CO₂. Siempre verificar la combinación antes del alta.

Circuitos: ventajas, inconvenientes y cuándo elegir cada uno

No hay un circuito "óptimo" universal. La evidencia compara sobre todo rama única con fuga intencionada (vented), rama única con válvula espiratoria (non-vented activa) y doble rama. Decisión condicionada por seguridad, fugas, FiO₂ y manejabilidad.

RAMA ÚNICA + FUGA INTENCIONADA

vented · puerto exhalación pasivo
✓ VENTAJAS
  • Más ligera y manejable en domicilio
  • Mejor compensación de fugas en modos volumen objetivo (VT-PSV)
  • Menos eventos técnicos adversos vs válvula activa en ELA (30 % vs 85 %)
  • Menor impacto del espacio muerto instrumental
✗ INCONVENIENTES
  • FiO₂ menor a igual flujo de O₂ (la fuga "diluye")
  • Vt estimado por algoritmo, no medido
  • Re-inhalación si EPAP < 4 cmH₂O o puerto mal posicionado
→ Estándar en VMD
de larga duración

RAMA ÚNICA + VÁLVULA ACTIVA

non-vented · válvula espiratoria activa
✓ VENTAJAS
  • Buen control de re-inhalación
  • FiO₂ más alta con menor flujo de O₂ vs vented
  • EPAP puede ser 0 (útil en MPV diurna)
✗ INCONVENIENTES
  • Peor compensación de fugas en VT-PSV: el Vt cae y empeora la hipoventilación
  • Más eventos técnicos en ELA invasiva
  • Mayor espacio muerto instrumental (a veces requiere ↑ Vt hasta 120 mL)
→ TQT, MPV diurna,
necesidad de FiO₂ alta

DOBLE RAMA

inspiratoria + espiratoria separadas
✓ VENTAJAS
  • Medición precisa de Vt y fugas
  • Mejor rendimiento global en VNI aguda (bench)
  • FiO₂ estable y alta con blender
  • Mejor disparo y menor trabajo respiratorio
✗ INCONVENIENTES
  • Voluminoso, menos práctico en domicilio
  • Algunos equipos compensan mal fugas en VT-PSV
  • Mayor coste y mantenimiento
→ Dependiente 24 h,
FiO₂ alta y estable
Regla práctica de selección En VMD pediátrica la rama única con fuga intencionada es la opción estándar por su compensación de fugas y manejabilidad. Cambia a válvula activa o doble rama cuando necesites FiO₂ alta y estable, medición precisa de Vt o el niño es dependiente del ventilador 24 h. Decidir siempre en función de patología, modo, necesidad de O₂ y capacidad del equipo del domicilio.
02

Ambiente domiciliario

Condiciones sociales · Casa ≠ hospital

Casa ≠ hospital: diferencias clave

Dimensión En el hospital En el domicilio
Quién cuida Turnos rotativos, profesional 24h, relevo siempre disponible Cuidador familiar 24h, sin relevo garantizado
Cuánta formación Profesional titulado, formación continuada Cuidador lego capacitado en programa específico
Respuesta a emergencias Equipo especializado a <1 min Familia → 112 → tiempo variable
Monitorización Continua, profesional, integrada Alarmas del ventilador + SpO₂ + observación familiar
Material fungible Almacén, reposición inmediata Stock limitado; rotura de stock real
Energía eléctrica Doble suministro, generador, SAI Red doméstica estándar; riesgo de apagón
Calidad de vida Baja para la familia; rutinas hospitalarias Mayor para el niño; sobrecarga del cuidador

El cuidador principal y la red de apoyo

🧑‍⚕️ FORMACIÓN

• Programa estructurado
• Ventilador + TQT + aspiración
• RCP pediátrica
• Emergencias
• Refresco periódico

🕒 DISPONIBILIDAD

• 24/7 cobertura mínima
• ≥2 cuidadores formados
• Gestión de turnos
• Suplencia documentada

💪 ESTABILIDAD

• Salud física y mental
• Sin adicciones activas
• Ausencia de violencia
• Red afectiva funcional

⚠ Señales de alerta en el cuidador

Criterios sociales mínimos para el alta con VMD

Si alguno de estos ítems está sin resolver, el alta no es segura por mucho que el paciente esté clínicamente estable.
  • ≥2 cuidadores formados y acreditados
  • Formación en ventilador, TQT, aspiración, MI-E, RCP
  • Cuidadores entienden alarmas y sus causas
  • Domicilio con espacio mínimo
  • Suministro eléctrico estable + contacto prioritario
  • Teléfono funcional y acceso 24h emergencias
  • Enfermería domiciliaria asignada y coordinada
  • Circuito de emergencia pediátrica conocido por familia
  • Empresa terapia respiratoria con 24/7 técnico de guardia
  • Material fungible con stock ≥1-2 semanas
  • Trabajadora social implicada; ayudas iniciadas
  • Plan para hermanos y vida escolar
  • Apoyo psicológico a la familia accesible
  • Objetivos y techo terapéutico pactados por escrito
03

Respiradores y puesta en marcha de la VMD

Aparatos disponibles · Flujo de inicio · Programación · Verificación

Modos ventilatorios: del control total a la espontaneidad pura

Los modos se ordenan según cuánto trabajo respiratorio asume el paciente. A más esfuerzo del paciente → menos parámetros que programar, pero más variables que vigilar.

← NADA ESFUERZO DEL PACIENTE TODO →

CONTROLADA

paciente pasivo
PAW Flujo
PROGRAMAR
  • FR · Ti / Te · I:E
  • Vol tidal
  • PEEP · FiO₂
  • Sin trigger

ASIST / CONTROL

trigger inspiratorio
PAW Flujo
PROGRAMAR
  • FR · Ti / Te · I:E
  • Vol tidal
  • PEEP · FiO₂
  • Trigger insp

SIMV

mandator + espont
PAW Flujo
PROGRAMAR
  • FR · Ti / Te
  • Vol tidal
  • PEEP · FiO₂
  • Trigger insp

PS + SIMV

soporte + mandator
PAW Flujo
PROGRAMAR
  • FR · Ti / Te
  • Vol tidal · Presión soporte
  • PEEP · FiO₂
  • Trigger ins + esp

P / S

soporte por presión
PAW Flujo
PROGRAMAR
  • FR rescate
  • Ti mín · Ti máx
  • Presión soporte · PEEP · FiO₂
  • Trigger ins + esp

CPAP

paciente activo
PAW Flujo
PROGRAMAR
  • PEEP
  • FiO₂
  • Sin trigger
  • Sin frecuencia
Regla de lectura El paciente "rellena" lo que el respirador no programa. Cuando programas FR fija → el respirador manda. Cuando solo programas PEEP (CPAP) → el paciente manda todo. Los modos intermedios son compartidos, y por eso requieren vigilar asincronías.

Los cinco ventiladores del programa

ASTRAL 150

• ResMed
• Peso ≥ 5 kg
• 3 tipos de circuito
• Modo iVAPS
• Paciente 24h dependiente

TRILOGY EVO 150

• Philips
• Peso ≥ 2,5 kg (ventaja neonatal)
• AVAPS-AE
• Batería ~15 h

VIVO 45 LS

• Breas
• Peso ≥ 5 kg
• SyncSmart™ integrado
• Detección de asincronías

PRISMA VENT50

• Löwenstein
• Peso ≥ 10 kg
• VNI crónica
• Modo MPV dedicado

EOVE EO-150 · Air Liquide

• EOVE (Francia) · grupo Air Liquide Healthcare
• Peso paciente ≥ 3,5 kg · Vt desde 30 ml · FR hasta 80 rpm
• "Todo en uno": VNI · VMI · MPV · OAF (C-FLOW 2-60 L/min)
• Módulo de 1,8 kg con concepto Click & Go (bolsa de viaje / silla de ruedas)
• Batería interna 5 h + externas hasta 18-24 h · 4G nativa

EOVE EO-150 · ficha técnica · Air Liquide

El ventilador "todo en uno" del mercado VMD actual: en una misma máquina ofrece VNI con fuga, ventilación invasiva con válvula o doble tubo, MPV pediátrica/adulta y modo C-FLOW (alto flujo nasal 2-60 L/min). Especialmente útil en CPP porque integra OAF + MPV, las dos herramientas de §5.3 y §5.4.
Datos clínicos
Indicación Soporte vital pediátrico/adulto, ≥3,5 kg
Vt 30-600 ml ped. · 300-2500 ml adulto
FR 8-80 rpm ped. · 5-60 adulto
PEEP OFF / 1-20 cmH₂O (ped) · OFF / 1-25 (ad)
Modos válvula (A)VCV, (A)PCV, PSV, PSV-VT, V/P-SIMV
Modos fuga CPAP, PAC, ST, VTS, C-FLOW
Pipeta MPV/MPP pediátrico (Vt desde 100 ml)
C-FLOW (OAF) 2-60 L/min integrado
Datos técnicos
Módulo ventilatorio 1,8 kg · 24,5×14,5×10 cm
Docking 1,5 kg · concepto Click & Go
Batería interna Li-Ion 2,8 Ah · 5 h
Externas Hasta 18-24 h totales
Circuitos Rama única (+válvula/+fuga) · doble tubo · MPV
FiO₂ Hasta 100%
Conectividad Wifi · 4G nativa · USB
Monitorización SpO₂ Xpod · TcCO₂ Sentec · FiO₂
Por qué encaja en CPP pediátrica: un solo equipo cubre VNI nasal nocturna + MPV diurna + OAF puntual (crisis, ejercicio); el módulo de 1,8 kg se mueve a la silla eléctrica sin duplicar maquinaria; la 4G nativa facilita telemonitorización sin depender del wifi familiar.

Tabla comparativa de ventiladores

Característica Astral 150 Trilogy EVO 150 Vivo 45 LS prisma VENT50 EOVE EO-150
Fabricante ResMed Philips Breas Löwenstein Air Liquide / EOVE
Peso paciente ≥5 kg ≥2,5 kg ≥5 kg ≥10 kg ≥3,5 kg
Vt mínimo 50 ml 50 ml 50 ml 100 ml 30 ml ✓
Modo híbrido iVAPS AVAPS-AE PSV-TgV AVAPS-like PSV-VT / VTS
Modo MPV Sí Sí Vivo 65 Dedicado Pediátrico real
OAF integrado No No No No C-FLOW 2-60 L/min ✓
Doble tubo Sí ✓ No Vivo 65 sí No Sí ✓
Peso ventilador 3,2 kg 4,7 kg 3,6 kg 4 kg 1,8 kg ✓
Batería ~8 h ~15 h ~15 h ~10-12 h 5 h + ext. 18-24 h
FiO₂ máx. 100% 100% 100% ~50% 100%
Ventaja diferencial Versatilidad circuitos Rango neonatal Sincronía automática MPV ergonómico VNI+VMI+MPV+OAF · modular

Flujo de inicio de la VMD

Cuatro pasos en orden para arrancar la ventilación con seguridad. Cada uno se apoya en el anterior y prepara el siguiente.

1. Elección
del respirador
→
2. Montaje
del circuito
→
3. Programación
inicial de parámetros
→
4. Verificación
adaptación · sincronía · Vt

1. ELECCIÓN

Tipo de fallo (I/II/III)
Edad y peso
Necesidad de O₂
Horas de uso/día
Capacidad del entorno

2. MONTAJE

Circuito (rama única / doble)
Fuga intencionada o válvula
Humidificación + filtro
Interfaz adecuada
Alarmas y batería

3. PROGRAMACIÓN

Modo (BiPAP S/T, PCV…)
IPAP/EPAP o PEEP/PS
FR respaldo + Ti
Trigger y rampa
Alarmas y FiO₂

4. VERIFICACIÓN

Adaptación (fugas, confort)
Sincronía paciente-vent.
Vt espirado realizado
SpO₂ / TcPCO₂ iniciales
Reajuste fino
Regla práctica: nunca saltes un paso. Una elección correcta con montaje deficiente fracasa; una programación impecable sin verificación es una ventilación a ciegas.

Paso 2 · Montaje del circuito

El montaje determina cómo se entrega el aire y cómo se mide lo que sale. Errores aquí se trasladan a la programación.

RAMA ÚNICA + FUGA INTENCIONADA

Estándar en VMD pediátrica
Compensa fugas y facilita ajuste
Vt medido = espirado
Indicado en BiPAP S/T, AVAPS
No requiere válvula espiratoria

RAMA ÚNICA CON VÁLVULA ACTIVA / DOBLE RAMA

FiO₂ alta y estable
Medición precisa de Vt
Dependientes 24 h o traqueo
Más complejo de manejar
Requiere entrenamiento del cuidador

Checklist de montaje

CIRCUITO

Tubuladura íntegra, sin acodaduras
Fuga intencionada correcta (si aplica)
Sensor de flujo proximal si lo lleva

HUMIDIFICACIÓN + FILTRO

HMEF (intercambiador) o humidificador activo
Filtro antibacteriano en la salida del ventilador
Cuidado con resistencias añadidas

INTERFAZ + SOPORTE

Talla y tipo según edad/patología
Arnés sin sobrepresión (2 dedos)
Batería interna cargada · cable visible
Antes de programar nada: respirador encendido, circuito sin fugas no intencionadas, interfaz probada en seco sobre la cara, alarmas activas. Solo entonces conectamos al niño.

Paso 3 · Programación inicial

Programa de menos a más: parámetros iniciales modestos y ajuste progresivo según respuesta clínica y volúmenes espirados.

1. Modo
→
2. IPAP/EPAP
→
3. FR respaldo + Ti
→
4. Trigger + rampa
→
5. Alarmas + FiO₂

ORDEN LÓGICO

Modo: BiPAP S/T por defecto en CPP
EPAP: 4-5 cmH₂O para abrir vía aérea
IPAP: partir bajo (8-12) y subir a Vt diana
FR respaldo: según edad (ver tabla síntesis)
Ti: proporcional a edad (0,3-1,2 s)
Trigger: sensible sin auto-triggering
Rampa: 100-300 ms para confort

PRINCIPIOS

Empezar conservador, subir a tolerancia
Vt diana 5-8 ml/kg espirado
Δ(IPAP-EPAP) = pressure support efectiva
Si fugas altas → el respirador no entrega el Vt programado
Alarmas: Vt bajo, fuga alta, FR alta/baja, desconexión
FiO₂ = 0,21 si SpO₂ ≥ 92% (Tipo II); subir solo si hipoxemia
En BiPAP S/T el ventilador no fija el Vt: fija las presiones. El Vt resulta del binomio presión + mecánica pulmonar + fugas. Por eso siempre verificamos el Vt espirado tras programar.

Monitorización en VMNI: volúmenes espiratorios y física P-V

En VMNI no se mide el volumen inspirado (las fugas lo distorsionan): se mide el volumen espirado que vuelve al ventilador. Y la presión que aplicamos se traduce en volumen según la física de los gases.

VOLUMEN ESPIRATORIO MEDIDO

Es el Vt real que entró al pulmón y salió
Compensa las fugas intencionadas del circuito
Si hay fugas no intencionadas (mascarilla) → Vt espirado cae
Objetivo en CPP: 5-8 ml/kg
Es el parámetro que guía el ajuste de IPAP

FÍSICA P-V (LEY DE BOYLE)

P × V = constante (a T constante)
Aplicar presión → desplaza un volumen de gas
El Vt resulta de: ΔP · compliance pulmonar
Pulmón rígido (PARDS, fibrosis) → mismo ΔP, menos Vt
Pulmón distensible (ENM) → mismo ΔP, más Vt

Cómo se leen los números en la pantalla

Parámetro Qué mide Qué hacer si…
Vt esp Volumen que sale del pulmón en cada ciclo Bajo → ↑ IPAP (o revisar fugas)
Fuga (L/min) Pérdida total (intencionada + no intencionada) >30-40 L/min sostenidos → reajustar mascarilla
FR total Frecuencia real (espontánea + respaldo) Muy > respaldo → paciente con disnea o trigger sensible
V̇E Vt × FR (ventilación minuto efectiva) Bajo → hipoventilación; alto → ¿agitación, fiebre?
Ti/Ttot % del ciclo en inspiración >40% → revisar Ti programado o asincronía
Mensaje clave: en BiPAP programas presión, pero clínicamente sigues volumen espirado. Ese es el lazo de control que tienes a pie de cama.

Paso 4 · Comprobar adaptación, sincronía y volúmenes

Los primeros 15-30 minutos tras conectar deciden si la ventilación funciona. Sin verificación activa, una programación correcta puede fallar en silencio.

ADAPTACIÓN

Confort del paciente (cara, postura)
Mascarilla bien sellada, sin sobrepresión
Fugas < 30-40 L/min
Sin lesiones por presión
El niño tolera ≥ 15-20 min sin retirarse

SINCRONÍA

El ventilador cicla cuando el paciente inspira
Sin esfuerzos inefectivos (paciente "tira" sin disparo)
Sin doble triggering ni autotrigger
Sin ciclos prematuros ni prolongados
Curvas P-t y flujo coherentes

VOLÚMENES

Vt espirado en rango 5-8 ml/kg
V̇E coherente con edad y demanda
FR total cercana a la fisiológica
SpO₂ y TcPCO₂ en objetivo
Reajuste fino de IPAP/EPAP si procede

Si algo falla

Hallazgo Causa probable Acción
Vt espirado bajo Fugas o IPAP insuficiente Reajustar mascarilla → ↑ IPAP 1-2 cmH₂O
Asincronía visible Trigger inadecuado, Ti mal ajustado Ajustar sensibilidad o Ti según patología
SpO₂ baja persistente EPAP insuficiente o FiO₂ baja ↑ EPAP 1-2 cmH₂O · subir FiO₂ si Tipo I
TcPCO₂ alta Hipoventilación (Vt o FR bajos) ↑ ΔP (IPAP-EPAP) o ↑ FR respaldo
Disconfort marcado Mascarilla, rampa, ΔP alto Cambiar interfaz · alargar rampa · sedoanalgesia leve
Documenta siempre: programación inicial, Vt espirado, FR total, fuga, SpO₂/TcPCO₂ a los 15 y 60 min. Es la línea base sobre la que se evaluarán todos los reajustes futuros.

Aerogen Solo vs nebulizador jet

Aerogen Solo (malla vibratoria) es superior al nebulizador jet en VNI y VMI. Evidencia consistente en 3 estudios clave.

DEPÓSITO PULMONAR

3× más que jet
(Galindo-Filho 2019)
Volumen residual ≈ 0

RESPUESTA CLÍNICA

Mayor ↑ FEV₁
Mayor ↑ FVC
(Avdeev 2021 RCT)

SIN FLUJO AÑADIDO

No altera Vt
No altera trigger
No interfiere con VNI

Posición en el circuito

Fármacos nebulizables en VMD pediátrica

Grupo Fármacos Indicación
β₂-agonistas Salbutamol, terbutalina, formoterol Asma, bronquiolitis obliterante, DBP, FQ
Anticolinérgicos Ipratropio, tiotropio Combinado con β₂, bronquiolitis obliterante
Corticoides Budesonida, fluticasona, beclometasona Asma, DBP evolucionada, postrasplante
Salino hipertónico NaCl 3%, 6%, 7% FQ, bronquiectasias, aclaramiento mucociliar
Mucolíticos DNasa (dornasa alfa), NAC FQ (DNasa), secreciones espesas
Antibióticos inhalados Tobramicina, colistina, aztreonam FQ con colonización, traqueobronquitis TQT
Adrenalina L-adrenalina, racémica Laringitis, edema postextubación
Prostanoides Iloprost, treprostinil Hipertensión pulmonar grave
Anestésicos / opioides Lidocaína, morfina, fentanilo Tos refractaria, disnea terminal (CPP)
04

Monitorización domiciliaria

SpO₂ · CO₂ · PSG · Software interno

Pulsioximetría

CONTINUA

24h en paciente grave
Alarmas programadas
TQT/VMI dependiente

NOCTURNA

Registro noche completa
Herramienta básica
Combinar con TcPCO₂

PUNTUAL

SpO₂ matutina
Cribado rápido
Insuficiente como único método

Umbrales en pediatría

⚠ Sesgo racial de la pulsioximetría (Sharma 2024) Los pulsioxímetros sobrestiman la SpO₂ real 2-5% en pacientes con piel oscura, sobre todo en hipoxia. En niños negros o con piel muy pigmentada, una SpO₂ aparentemente "normal" puede esconder hipoxia real. → Confirmar con CO₂ y gasometría ante dudas.

Capnografía (TcPCO₂ y EtCO₂)

Por qué medir el CO₂: es el marcador directo de la ventilación alveolar. Todo paciente con VMD por fallo tipo II o mixto lo necesita (ERS 2021, ACCP 2023).
Característica TcPCO₂ (transcutánea) EtCO₂ (end-tidal)
Qué mide CO₂ arterializado por la piel CO₂ al final de la espiración
Sensor En tórax, brazo, lóbulo de oreja En circuito (TQT, pipeta)
Exactitud vs PaCO₂ Bias 0,8-4 mmHg; LoA ±5-10 Buena en pulmón normal
Registro nocturno ÓPTIMO Difícil con mascarilla VNI
VMI TQT Sí EXCELENTE
Uso domiciliario 90% válidos (Malone 2023) Emergente (Foster 2022/2023)
Limitación principal Deriva, rotación electrodo, coste Depende de Vd y V/Q
Umbrales nocturnos: TcPCO₂ máx >50 mmHg durante >25% del sueño (AASM) · TcPCO₂ media >50 · Aumento >10 mmHg vs vigilia · TcPCO₂ <35 → sobreventilación

Oxicapnografía y poligrafía domiciliaria

Oxicapnografía = SpO₂ + TcPCO₂ durante la noche. Mejor compromiso entre información y factibilidad en VMD estable. La poligrafía añade flujo, bandas y ronquido.

Evidencia pediátrica clave

Estudio N Lo que midieron Hallazgo clave
Griffon 2018 110 SpO₂ + TcPCO₂ domiciliaria 81% excelentes · anomalía en 12%
Griffon 2020 79 reg. SpO₂ + TcPCO₂ sistemática 14% con anomalía → cambios terapéuticos
Malone 2023 61 TcPCO₂ hospital-at-home 90% registros válidos en casa
Chiner 2020 121 Poligrafía domiciliaria pediátrica 93% válidos · diagnostica OSAS sin PSG

Cuándo poligrafía (sobre oxicapnografía sola)

Polisomnografía (PSG)

La PSG es el gold standard, pero no es para todos. Acceso limitado, coste alto, pernocta hospitalaria. Reservarla para casos donde cambie la decisión clínica.

Indicaciones actuales

Clave No es "PSG para todos". Es "PSG cuando cambia la decisión". En el resto → oxicapnografía + BIS.

Software interno del ventilador (BIS)

Todos los ventiladores domiciliarios modernos registran en continuo datos que permiten detectar muchos problemas sin estudios adicionales. La herramienta más infrautilizada en pediatría.

Tres niveles de lectura

1 · TENDENCIA

Semanas/meses
Adherencia, fugas, AHI, Vt
Deterioro precoz

2 · ESTADÍSTICAS

Por noche
Fugas/Vt P50/P95
AHI residual

3 · BREATH-BY-BREATH

Respiración a respiración
Flujo/presión/volumen
Asincronías (Khirani 2023)
⚠ Limitaciones importantes
  • Algoritmos AHI validados en adultos, cautela en niños (Khirani 2023)
  • Detección automática asincronías: Onofri 2020 (n=90): sens 64%, esp 67%
  • Precisión Vt en rama única con fuga: error 10-20% vs pneumotacografía
  • Ridgers 2024: ajustar solo con BIS puede infraestimar IPAP/PS ~1,5-3 cmH₂O vs PSG

Asincronías paciente–ventilador: las 7 a reconocer

Cuando el ventilador y el paciente no van al unísono. Asociadas a peor evolución cuando el índice de asincronía (AI) supera el 10 % (Blanch 2015). El BIS de gama media-alta permite identificarlas a pie de cama.

FASE DE DISPARO

1 · Esfuerzo ineficaz
2 · Auto-disparo
3 · Disparo inverso
4 · Doble disparo

FASE DE FLUJO

5 · Flow starvation
Demanda de flujo > entrega

FASE DE CICLADO

6 · Ciclado precoz
7 · Ciclado tardío
¿Por qué importa en VMD pediátrica? El esfuerzo ineficaz es la más frecuente y suele indicar sobreasistencia o sedación. Las fugas son la causa nº 1 de ciclado tardío. El reverse trigger pasa desapercibido sin EAdi/Pes. Detectarlas a tiempo con el BIS evita escalada terapéutica innecesaria.

Síntesis a partir de Bulleri E et al. Acta Biomed 2018;89(7-S):6-18. Open Access.

Disparo y ciclado (1/2): esfuerzo ineficaz · ciclado precoz · doble disparo

Trazados PAW, flujo y EAdi de tres asincronías

Trazados de presión (PAW), flujo y actividad eléctrica diafragmática (EAdi) durante PSV

A · Esfuerzo ineficaz

Concavidad ↓ en flujo y depresión simultánea en PAW
El ventilador no entrega ciclo
EAdi presente → trigger no activado

B · Ciclado precoz

Flujo espiratorio cae rápido a 0
Pequeña depresión bajo PEEP
Causa: Ti programado < Ti neuronal

C · Doble disparo (breath-stacking)

2 ciclos casi pegados, una sola contracción
Riesgo en volumen tidal bajo (ARDS, 6 mL/kg)

Figura: Bulleri E et al. Acta Biomed 2018;89(7-S):6-18. doi:10.23750/abm.v89i7-S.7737 (Open Access, CC BY-NC).

Disparo (2/2): auto-ciclado · disparo inverso

Auto-cycling en PSV y reverse trigger en PCV

Auto-cycling en PSV y reverse trigger en ventilación controlada por presión (PCV)

A · Auto-ciclado

Ciclo entregado sin caída previa de PAW
EAdi plana → ningún esfuerzo del paciente
Causas: fugas, sensibilidad alta, oscilaciones cardíacas, condensación en tubuladuras

B · Disparo inverso (reverse trigger)

Ventilador inicia → décimas después, contrae el paciente
Leve depresión PAW + convexidad en flujo
Sospechar en: sedados profundos, ARDS, muerte encefálica
Puede invalidar mediciones de presión meseta

Figura: Bulleri E et al. Acta Biomed 2018;89(7-S):6-18. doi:10.23750/abm.v89i7-S.7737 (Open Access, CC BY-NC).

Ciclado tardío · flow starvation

Ciclado tardío y flow starvation

Ciclado tardío (fístula broncopleural en PSV) · flow starvation en volumen

A · Ciclado tardío

Ti mecánico > Ti neuronal
Flujo desciende lento, trigger espiratorio se retrasa
PAW ↑ entre fin neuronal y fin mecánico
Causa nº 1 en VMD: fugas (interfase, fístula)
Riesgo en EPOC/asma por hiperinsuflación

B · Flow starvation

PAW "chupada hacia abajo" por el esfuerzo
Flujo entregado < demanda
En casos graves PAW cae bajo línea base
Más frecuente en modos de flujo fijo

Figura: Bulleri E et al. Acta Biomed 2018;89(7-S):6-18. doi:10.23750/abm.v89i7-S.7737 (Open Access, CC BY-NC).

Plan de monitorización estructurado · propuesta

⚠ Disclaimer Propuesta de seguimiento óptimo sin evidencia clara que la valide como estándar. Síntesis operativa a partir de revisiones expertas (Khirani 2020, Janssens 2022, Arnal 2023, SomnoNIV 2026) y un único estudio comparativo (Georges 2020, n=100, adultos). A valorar y adaptar según la factibilidad de cada centro (carga asistencial, disponibilidad de TcPCO₂, acceso a poligrafía/PSG, equipo domiciliario).
Por qué priorizar BIS + TcPCO₂ (Georges 2020, n=100) Estrategia clásica (ABG + SpO₂) = 29% bien clasificados. TcPCO₂ + BIS = casi todos (solo 6% perdidos). TcPCO₂ + BIS > ABG + SpO₂.
Momento Paquete básico Añadir si…
Titulación inicial SpO₂ + TcPCO₂ nocturna + BIS Poligrafía / PSG si adaptación difícil, SHCC, lactante con OSA grave
1 mes Clínica + BIS + SpO₂ nocturna TcPCO₂ si disponible
3 meses Clínica + BIS + SpO₂ + TcPCO₂ Poligrafía si eventos residuales sin causa
6-12 meses (estable) Clínica + BIS + oxicapnografía PSG anual en ENM progresiva, SHCC, TQT con objetivo destete
Tras cambio parámetros SpO₂ + TcPCO₂ nocturnas BIS telemonitorizado 2-4 semanas
Destete PSG off-ventilator + oxicapnografía en SBT Broncoscopia si TQT
Exacerbación aguda SpO₂ + FR + signos trabajo respiratorio TcPCO₂/EtCO₂ portátil; ABG si hospital

Plan de seguimiento del HUCA · Asturias (modelo aplicado)

Programa real de un centro español pediátrico con telemonitorización continua y proveedor domiciliario integrado. Más intensivo en los primeros 30 días que la mayoría de propuestas teóricas.

INDICACIÓN
Hospital
ADAPTACIÓN
Domicilio · CCP/PC + fisio
PRIMEROS 90 DÍAS · CONTACTOS INTENSIVOS
Alternancia BIS / llamada / visita
PERIÓDICO
Mensual alternando
Prescripción
CPAP / BiPAP-ST
(IPAP, EPAP, FR, trigger)
En domicilio
Entrenamiento cuidador
Ajuste ventilador + interfase
D1
📡
BIS
D7
📞 📡
Llamada
+ BIS
D10
📡
BIS
D14
📞
Llamada
D17
📡
BIS
D21
📞
Llamada
D30
🏠
Visita
+ TcPCO₂
+ SpO₂ noct.
D45
📡
BIS
D90
📞 📡
Llamada
+ BIS
≥ D90 · mensual
Alternando
📡 / 📞 / 🏠
+ TcPCO₂ periódica
📡 Descarga BIS / telemonitorización 📞 Llamada 🏠 Visita presencial domiciliaria

👩‍⚕️ REVISIONES RUTINARIAS

Fisioterapeuta de la empresa proveedora de terapias respiratorias domiciliarias (D1 → D90 y mensuales).

🩺 REAGUDIZACIONES

Médico de paliativos pediátricos (revisión expresa fuera del calendario rutinario).
📶 TMN continua Uso · fugas · presiones · AHI · VT · FR · V̇E · I/E · triggers · Ti · asincronías
⚠ Disclaimer Modelo aplicado en el HUCA · Asturias, programa real de un centro español de referencia. Sin evidencia formal nivel A pero reproducible y consolidado. A adaptar según factibilidad local: disponibilidad de empresa proveedora con fisioterapeutas, capacidad de telemonitorización del BIS, y acceso al médico de paliativos pediátricos para reagudizaciones.
05

Instauración aguda de VM en CPP

Escenarios · Reversibilidad · Decisiones compartidas

Indicaciones de VM en cuidados paliativos pediátricos

🎯 El marco mental Paliativo ≠ no-tratamiento. La pregunta no es "¿VM sí o no?" sino "¿para qué, cuánto tiempo y con qué techo terapéutico?". La VM es una herramienta, no un fin: se indica cuando suma calidad de vida, no cuando sólo prolonga el proceso de morir.
1 · AGUDO

Problema agudo reversible

Neumonía, atelectasia
Fatiga muscular transitoria
Bronquiolitis, agudización
Postoperatorio
Objetivo: devolver al niño a su situación basal. VNI preferente.
2 · SÍNTOMA

Control sintomático

Disnea refractaria
Trabajo respiratorio agotador
Ortopnea incapacitante
Hipoventilación nocturna
Objetivo: aliviar, descansar al niño y a la familia. Suele ser VNI nocturna.
3 · PUENTE

Puente a la retirada

Extubación a VNI
Retirar TQT con soporte no invasivo
Salida de UCIP al domicilio
Trasladar el final a casa
Objetivo: menos invasividad, recuperar el entorno y la voz del niño.
4 · ENTORNO

Preservación del entorno

Permitir el alta a casa
Asistir al colegio
Estar con hermanos
Evitar ingresos repetidos
Objetivo: sostener la biografía del niño, no sólo su fisiología.
⚠ Cuándo NO indicarla (o re-evaluar) Si la VM no alivia ningún síntoma, no devuelve función, no permite estar en casa y sólo prolonga la fase terminal · si se convierte en barrera para el contacto familiar · si la familia/niño no la quieren tras información completa · si el techo terapéutico pactado ya se ha alcanzado. Toda indicación lleva implícita una reevaluación periódica y la posibilidad de retirada.
🎯 ¿Para qué?
⏱ ¿Cuánto tiempo?
💜 ¿Mejora la calidad de vida?
👨‍👩‍👧 ¿Qué quieren el niño y la familia?

Escenario A: resolver un problema agudo reversible

La pregunta correcta no es "¿es paliativo?" sino "¿hay un problema agudo y reversible cuyo tratamiento pueda devolver al niño a su estado basal?"

Ejemplo prototipo: neumonía en niño con PCI grave

SITUACIÓN BASAL

Niño 8 años
PCI GMFCS V
Sin VMD previa
Hay calidad de vida

EVENTO AGUDO

Neumonía aspirativa
FR 60, SatO₂ 85%
FiO₂ 0,5
Agotamiento muscular

REVERSIBILIDAD

Infección tratable
Hipoxia transitoria
Fatiga que cede
→ VNI/VMI tiene sentido

VNI vs VMI en este escenario

Consideración VNI (preferente) VMI (escalón si VNI falla)
Invasividad Mascarilla, reversible, sin sedación profunda Intubación; puede llevar a TQT
Calidad de vida Permite hablar, familia cerca Sedación, inmovilidad, UCIP
Retirabilidad Fácil: se quita la mascarilla Más compleja; puede fallar la extubación
Alineamiento CPP MUY compatible Requiere deliberación más cuidadosa

Escenario B: VM como puente a la retirada

Aquí el objetivo no es "salvar" al paciente sino facilitar una transición. Forma elegante de medicina paliativa: la VM se instaura con objetivo definido de retirada progresiva.

SITUACIÓN

Niño intubado en UCIP
Mejora clínica
Extubación fracasa
Sin VNI → reintubar

ESTRATEGIA PUENTE

Extubar a VNI directamente
VNI sostiene trabajo
Tiempo para mejoría
Permite alta del UCIP

OBJETIVO FINAL

Retirada progresiva VNI
Destete por horas
Día → solo noche
Después retirada total

Protocolo: extubación a VNI (resumen)

1. SBT previo
→
2. VNI preparada antes
→
3. Extubación + VNI <5 min
→
4. Parámetros generosos
5. Monitorización 24h
→
6. Destete por horas
→
7. Reevaluación 48-72h
Evidencia: Chua 2024 describe VNI de corta duración en paliativos con DNI, con beneficio sintomático. Foster 2025 (n=4.866) muestra que muchos niños con CCC e IRA aguda resuelven sin TQT si se facilita el destete a VNI.

OAF (alto flujo) en cuidados paliativos pediátricos

La oxigenoterapia de alto flujo no es VNI, pero controla síntomas: reduce disnea y trabajo respiratorio en pacientes con techo terapéutico (DNI/DNAR). En el final de la vida es una opción menos invasiva que la mascarilla, y en domicilio crónico es una herramienta en expansión (Nagata 2022, D'Arienzo 2024, Chang 2025).

Qué hace fisiológicamente

Lavado espacio muerto

Mejor ventilación alveolar

PEEP pequeña 2-5

Recluta, mantiene CRF

FiO₂ estable

No depende del patrón respiratorio

↓ trabajo respiratorio

↓ P0.1, ↓ esfuerzo diafragmático

Evidencia clave (últimos 10 años)

Estudio Diseño Hallazgo
Ruangsomboon 2020 RCT cruzado DNI, n=44 OAF ↓ disnea (Borg) y FR vs O₂ convencional; mejor confort
Wilson 2019 SR DNI/DNR, 6 estudios n=293 OAF bien tolerada; mejora oxigenación y FR
Nagata 2022 RCT EPOC hipercápnico, n=104 OAF domiciliaria ↓ exacerbaciones (1,0 vs 2,5/año); ↑ calidad de vida
Pitre 2024 Network MA, 24 RCT n=1.850 OAF ↓ exacerbaciones (RR 0,77) y ↑ SGRQ vs estándar
D'Arienzo 2024 Cohorte pediátrica HFNC domicilio (CCC) Factible y segura; ↓ reingresos respiratorios
Gomes 2023 Caso adolescente discinesia ciliar primaria OAF domiciliaria + opioides → ↓ disnea, ↓ dolor, ↑ tolerancia

Cuándo encaja en CPP pediátrica

Escenario OAF Por qué
Disnea de fin de vida sin tolerancia a mascarilla SÍ Menos invasiva, mantiene comunicación
ENM avanzada con rechazo de VNI SÍ Paso previo / alternativa; facilita aceptar MPV
Paliativo en exacerbación reversible (neumonía) SÍ Puente con techo definido
Hipoventilación pura, pH <7,25 NO OAF no sustituye a VNI cuando el problema es ventilatorio
Insuflaciones de rescate / tos asistida NO Esa función es de la MPV + MI-E
Aviso ético: en CPP la OAF puede prolongar el tiempo de muerte si se inicia en fin de vida sin sedoanalgesia. Objetivo pactado, techo definido, plan de retirada si no aporta confort. No exime de morfina y midazolam cuando el síntoma es refractario.

MPV (pipeta) en CPP pediátrica · uso clínico paliativo

La ventilación con pipeta permite ventilación 18-24h sin perder calidad de vida: el adolescente con DMD habla, come, va al colegio, tiene vida social. Es alternativa real a la traqueostomía en ENM con conservación bulbar (Khan 2023 guía CHEST; Birnkrant 2022). En fin de vida permite despedirse hablando: el paciente la deja caer cuando no la necesita.

Trayectoria típica DMD / ENM avanzada

Fase Función Soporte MPV
Estable FVC >50% Vigilancia + MI-E No aplica
Hipoventilación nocturna FVC 30-50% VNI nasal nocturna Presentar como recurso
Hipoventilación diurna FVC <30% VNI + extensión diurna Interfaz diurna preferente
Dependencia >16-20h/d Tos ineficaz VNI 24h MPV diurna + mascarilla nasal nocturna
Final de vida Fatiga, disconfort Sedoanalgesia + retirada Se deja caer sola; acompaña despedida

Por qué es especialmente "paliativa-friendly"

HABLA Y DEGLUCIÓN PRESERVADAS

Expresar deseos
Despedirse
Comer comida favorita

SIN SELLADO

Sin úlceras
Sin claustrofobia
Sin distensión gástrica

RETIRADA NATURAL

Niño deja de tomarla → no ventila
Sin gesto activo del profesional
Éticamente sencilla

Programación: diferencias en CPP

Variable ENM estable CPP / fin de vida
Vt 10-15 ml/kg, generoso Igual; confort sobre normocapnia
FR respaldo Baja o cero (a demanda) Cero, no forzar
Alarmas Laxas o desconectadas Desconectadas siempre
Objetivo Normoventilación + vida social Solo confort
Retirada No procede Cae sola; compatible con sedoanalgesia ascendente
Evidencia clave: Toussaint 2021 (consenso ENMC 252), Chatwin 2021, Khan 2023 (guía ACCP/CHEST), Birnkrant 2022 (Lancet Respir Med, DMD), Fiorentino 2016 (4/4 DMD no adherentes a VNI aceptaron MPV; 2/4 luego aceptaron mascarilla nasal nocturna).

Cough Assist (MI-E) en ENM pediátrica

MI-E = Mechanical Insufflation-Exsufflation (insuflación-exuflación mecánica, comercialmente Cough Assist). Es un dispositivo que simula la tos alternando una presión positiva inspiratoria con una presión negativa espiratoria, generando un pico flujo espiratorio capaz de movilizar secreciones cuando la musculatura espiratoria es insuficiente.

MECANISMO FISIOLÓGICO

Insuflación: +30 a +40 cmH₂O (1-3 s)
Pausa breve (0-1 s)
Exuflación: −30 a −40 cmH₂O (1-3 s)
Pico flujo espiratorio ≥160 L/min
Ciclos: 4-6 seguidos, pausa, repetir 3-6 veces
Vía interfaz facial, oral o cánula de TQT

INDICACIONES EN CPP / ENM

PCF < 270 L/min (colaborador)
PCF < 160 L/min (no colaborador / lactante)
FVC < 50% predicha
Atelectasias recurrentes
Infecciones respiratorias frecuentes
Uso preventivo diario + intensivo en agudización

Lugar en la trayectoria respiratoria de la DMD/ENM

FVC >50%
MI-E preventivo diario
→
FVC 30-50%
MI-E + VNI nocturna
→
FVC <30%
MI-E + VNI ampliada + MPV
→
Fin de vida
MI-E solo si da confort

POR QUÉ IMPORTA EN CPP

La tos ineficaz es la causa principal de ingresos y mortalidad en ENM
Reduce neumonías, atelectasias y duración de agudizaciones
Permite gestionar secreciones en domicilio sin aspiración traumática
Pareja natural de la VNI/MPV: MPV mete aire, MI-E saca secreciones

EN FIN DE VIDA

Mantener si alivia disnea/secreciones
Retirar si causa disconfort o ya no es útil
Compatible con sedoanalgesia ascendente
Decisión compartida con familia: objetivo confort
Evidencia clave: Chatwin 2021 (ERS statement sobre clearance de secreciones), Toussaint 2021 (consenso ENMC 252), Birnkrant 2022 (DMD respiratory care guideline), Khan 2023 (ACCP/CHEST). Introducción temprana (fase estable) mejora adherencia y reduce ingresos.

Toma de decisiones compartida

En un paciente con CPP, la decisión de instaurar VM no es solo técnica. Es una decisión deliberada que implica valores, preferencias familiares, calidad de vida esperada y proporcionalidad. El médico no decide solo; decide con la familia.

Las 5 preguntas antes de instaurar VM

# Pregunta Por qué importa
1 ¿El problema es reversible o es progresión de la enfermedad de base? Guía la decisión entre tratamiento agresivo y paliación pura
2 ¿Cuál era el estado basal del niño y cuál es el objetivo realista? Volver al basal es plausible; "curar la enfermedad de base" no
3 ¿Qué tipo de VM ofrecemos, con qué techo terapéutico? VNI sí/intubación no; o intubación sí/TQT no; etc.
4 ¿Qué prefiere la familia? ¿Qué dice el niño si puede expresarse? Consentimiento informado y autonomía (adaptada a edad)
5 ¿Cuándo y cómo reevaluaremos si esto no va bien? Evita la "escalera sin salida". Puntos de reevaluación definidos

Qué debe quedar documentado

06

Retirada de ventilación mecánica

VMNI en cuidados paliativos pediátricos · Ética · Sedoanalgesia · Protocolo

Marco: dos tipos de retirada

La retirada de la VMNI en niños con deterioro progresivo es uno de los actos clínicos más complejos y emocionalmente exigentes en CPP. A diferencia de la invasiva, se aplica por interfases externas que pueden retirarse gradual o inmediatamente.

POR MEJORÍA (destete)

Objetivo: éxito terapéutico
Marco: sección 5.2 (puente)
Monitor: PSG off-vent · oxicapnografía · BIS
Desenlace: autonomía ventilatoria

POR DETERIORO IRREVERSIBLE

Objetivo: fallecimiento en confort
Marco: cuidados paliativos pediátricos
Medicación: sedoanalgesia anticipada
Desenlace: muerte serena acompañada
Mensajes clave del bloque La retirada es éticamente equivalente a no haberla iniciado · La pregunta clave es ¿tolera sin ventilador? → ASC o CDS · Sedoanalgesia anticipada no es opcional · Morfina + midazolam son la base · Sin techo de dosis cuando el objetivo es aliviar.

Ética y marco legal

Principio fundamental Retirar una VMNI que ya no beneficia al paciente con enfermedad progresiva es éticamente equivalente a no haberla iniciado. Ningún profesional puede ser obligado a mantener un tratamiento que genera más sufrimiento que beneficio (Simonds 2007; Špoljar 2025; EAPC 2021).

Los cuatro principios aplicados

Beneficencia

Alivio del sufrimiento. Špoljar 2025: principio más citado.

No maleficencia

Mantener VMNI que ya no alivia es maleficente.

Autonomía

Padres implicados en 93% de sedaciones paliativas (Fischer 2025).

Justicia

Muerte digna y en confort, independientemente del contexto.
Principio del doble efecto Opioides y sedantes en dosis suficientes para controlar disnea y sufrimiento están justificados aunque puedan acelerar el proceso de muerte. El objetivo es siempre el alivio del síntoma, nunca la inducción del fallecimiento. Epker 2015: análisis de regresión: opioides/sedantes titulados por síntoma NO acortan la vida.

Criterios y tolerancia sin ventilador

Criterios que indican retirada

  • Fase agónica (horas-días de vida esperados)
  • La VMNI ya no alivia la disnea
  • La VMNI genera más disconfort que alivio
  • Paciente o familia solicitan la retirada
  • Progresión irreversible de la enfermedad base
  • Fracaso técnico/clínico sin alternativas
  • PAA contempla la retirada
  • Signos de agonía: Cheyne-Stokes, livedo, estertor

La pregunta clínica que dispara la decisión: ¿tolera sin ventilador?

CON tolerancia → ASC

Puede sobrevivir cierto tiempo sin VMNI
Síntomas manejables con opioides titulados
Tiempo a fallecimiento: variable (min-h-días)
Retirada gradual de la interfase
Objetivo: RASS −1 a −2
Apropiado para domicilio / hospicio

SIN tolerancia → CDS

Muerte inmediata esperada al retirar
Riesgo alto de disnea y distrés agudo
Tiempo a fallecimiento: <30 min
Retirada directa solo tras sedación profunda
Objetivo: RASS −4 a −5
Requiere equipo de soporte presente
ASC = Augmented Symptom Control · CDS = Continuous Deep Sedation (Kettemann 2017). Los fármacos son los mismos; cambian intención, dosis y monitorización.

Evaluación previa y escalas

Checklist clínico previo

  • Diagnóstico y estadio documentados
  • PAA actualizada y accesible
  • ONR (opcional) documentada si procede
  • Evaluación de tolerancia sin ventilador
  • Escala de disnea registrada
  • Estado de conciencia evaluado
  • Medicación de confort prescrita y preparada ANTES de retirar
  • Bomba SC o IV disponible
  • Entorno acordado con la familia
  • Personal de soporte identificado

Escalas a utilizar

Escala Población Alarma
RDOS No verbal / lactante / sedado ≥3 = distrés
COMFORT-B Neonato a adolescente ≥17 = sedación insuficiente
EVA / NRS ≥6 a, capaz de comunicar ≥4/10 moderada
RASS Nivel de conciencia/agitación −2/−3 ASC · −4/−5 CDS
Borg mod. ≥8 a ≥5/10 significativa
Evidencia práctica Fehnel 2025 (n=153, UCI adulto): el 91% presenta al menos un episodio de distrés tras la retirada → justifica premedicación sistemática. Los opioides anticipados reducen el riesgo (aIRR 0,74; IC 95% 0,55-0,99).

Comunicación con la familia

El factor más protector Wilson 2024: la comunicación anticipada y honesta sobre el proceso de morir es el factor más protector frente a la ansiedad familiar durante y después de la retirada.

Reunión familiar estructurada (≥2 miembros del equipo)

Mensaje modelo «La retirada del soporte respiratorio no significa abandonar a vuestro hijo. Significa cambiar el objetivo: de prolongar la vida a asegurar que viva sus últimas horas con el máximo confort y dignidad, acompañado por las personas que más quiere.»

«Tenemos medicación lista para evitar que sienta ahogo o dolor. La usaremos de forma preventiva, antes de retirar el soporte.»

«Podéis estar con él/ella. No existe una forma incorrecta de despedirse.»

Elección del entorno

Entorno Indicaciones Ventajas Requisitos mínimos
Domicilio Familia preparada; tolerancia parcial; CPP domiciliario Máxima intimidad; entorno conocido Equipo CPP 24h; medicación en casa; bomba SC
Hospicio / CPP Estándar de oro (Faull 2020: 48% adultos) Equipo especializado; entorno tranquilo Unidad CPP con experiencia; habitación individual
Hospital planta Paciente estable trasladable Recursos técnicos; acceso a IV Habitación individual; médico disponible; enf. CPP
UCIP Paciente inestable; dependencia múltiple Máxima seguridad técnica Adaptar el ambiente; evitar entorno tecnificado
Faull 2020, n=46 retiradas NIV adultos NMD 43% en domicilio · 48% en hospicio · 89% recibieron opioides/sedantes · ningún caso requirió ingreso urgente no planificado por pérdida de control sintomático. Con preparación adecuada, el domicilio es seguro.

Sedoanalgesia · Escenario A (ASC)

Con tolerancia parcial · Objetivo: RASS −1 a −2 (somnoliento, despierta con estímulo verbal suave)

Pauta farmacológica ASC
  1. Premedicación (30-45 min antes de retirar):
    Morfina 0,05-0,1 mg/kg SC + Midazolam 0,05 mg/kg SC
  2. Infusión continua SC:
    Morfina 0,02 mg/kg/h + Midazolam 0,04 mg/kg/h
  3. Bolus de rescate c/20-30 min si RDOS ≥3 o COMFORT-B ≥17:
    Morfina 0,05-0,1 mg/kg SC + Midazolam 0,05 mg/kg SC
  4. Si agitación: Levomepromazina 0,25-0,5 mg/kg SC bolus
  5. Monitorización: RDOS/COMFORT-B cada 15-30 min hasta el fallecimiento
Retirada gradual ↓ IPAP 2 cmH₂O c/10-15 min → ↓ EPAP → retirar O₂ → retirar interfase. Vigilar confort en cada paso.
Faull 2020 · adultos NMD Dosis media acumulada: morfina 20,6 mg · midazolam 25,8 mg. Tiempo hasta fallecimiento: muy variable (15 min a 54 h).
⚡ Uso emergente · Dexmedetomidina para la disnea Cuando la disnea es refractaria a opioides o queremos preservar la conciencia y continuar con VNI, la dexmedetomidina (α2-agonista) está emergiendo como herramienta útil: no deprime el drive respiratorio, ofrece sedación cooperativa y reduce la ansiedad asociada a la disnea. → Ver mini-slide: Dexmedetomidina en disnea refractaria

Sedoanalgesia · Escenario B (CDS)

Sin tolerancia sin ventilador · Objetivo: RASS −4 a −5 (no respuesta a estímulos; ausencia de distrés)

Pauta farmacológica CDS
  1. Carga de sedación profunda ANTES de retirar la interfase:
    Morfina 0,1-0,15 mg/kg IV/SC + Midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV/SC
    Esperar 15-30 min. Confirmar RASS −4/−5 y RDOS <3 antes de retirar.
  2. Infusión continua desde el inicio:
    Morfina 0,03-0,05 mg/kg/h + Midazolam 0,06-0,12 mg/kg/h
    Si insuficiente: + Levomepromazina 0,5-1 mg/kg/día IC o Fenobarbital 3-5 mg/kg/día
  3. Bolus de rescate si RDOS ≥3: 10% de la dosis diaria de cada fármaco, repetible c/15 min
  4. NO retirar la interfase hasta sedación profunda estable
Escenario C · Estertor preagónico Butilescopolamina: 0,3-0,5 mg/kg/día SC IC · Glicopirrolato: 4-10 mcg/kg c/4-6h SC. NO aspirar invasivamente. Higiene bucal con gasas húmedas.
Kettemann 2017 Tiempo medio hasta fallecimiento en CDS: 0,3 h (18 min). Rango 12-36 min. Barclay 2024: la dosis efectiva puede superar las publicadas, titular por síntoma, no por fórmula.

Dexmedetomidina en disnea refractaria · uso emergente

Dexmedetomidina es un agonista α2-adrenérgico que ofrece sedación, ansiolisis y analgesia sin deprimir el centro respiratorio. En CPP está emergiendo como alternativa u opción complementaria a opioides + benzodiacepinas para el control de la disnea refractaria, especialmente cuando se quiere preservar la conciencia o continuar con VNI.

POR QUÉ ES INTERESANTE EN CPP

No deprime el drive respiratorio ni la respuesta al CO₂
"Sedación cooperativa": el niño puede ser despertado
Reduce ansiedad asociada a la disnea
Efecto simpaticolítico → baja FC, taquipnea y trabajo respiratorio
Compatible con VNI y MPV (no interfiere con sincronía)
Útil cuando opioides causan disconfort o no controlan

DOSIFICACIÓN ORIENTATIVA

Carga (opcional): 0,5-1 mcg/kg en 10-20 min
Infusión IV continua: 0,2-1,4 mcg/kg/h
Vía SC emergente en paliativos adultos (0,3-1,5 mcg/kg/h)
Titular cada 30-60 min según RASS/RDOS
Combinable con morfina a dosis menores
Vida media corta (~2 h) → reversibilidad rápida

¿Cuándo plantearlo?

ESCENARIO IDEAL

Disnea refractaria a opioides
Paciente que quiere mantenerse consciente
Necesidad de continuar VNI/MPV
Ansiedad/agitación dominantes

PRECAUCIONES

Bradicardia e hipotensión (vigilar FC y TA)
Cardiopatía con bradiarritmia: contraindicado
Hipovolemia: corregir antes
No es de elección si objetivo es CDS (RASS −4/−5)

EVIDENCIA

Hofherr 2020 (paliativos adultos, disnea)
Thomas 2021 (revisión narrativa CP)
Gerlach 2022 (uso SC en paliativos)
O'Hare 2023 (pediatría CCC)
Datos pediátricos aún limitados: uso individualizado
Mensaje práctico: dexmedetomidina no sustituye a opioides para el dolor ni a benzodiacepinas en sedación profunda, pero amplía la caja de herramientas cuando la disnea es el síntoma dominante y queremos preservar conciencia o seguir ventilando. Decisión compartida y reevaluación frecuente.

Protocolo de retirada de VMNI: paso a paso

📋
1
 Confirmar y documentar PAA actualizada · consentimiento · médico responsable · registro en HC
🏥
2
 Preparar entorno Habitación individual · enfermería designada · alarmas silenciadas · rescates a pie de cama · médico localizable
👨‍👩‍👧
3
 Acompañar a la familia Reunión previa para dudas · explicar la secuencia · lenguaje NO técnico · personas presentes
💊
4
 Sedoanalgesia anticipada 30-45 min antes: morfina + midazolam SC/IV (A o B). NO retirar hasta RDOS <3, COMFORT-B <17, RASS diana
🌬️
5
 Retirar la VMNI Gradual: ↓ IPAP 2 c/10-15 min → ↓ EPAP → retirar O₂ → interfase
Directa: tras sedación profunda estable confirmada
📊
6
 Monitorizar y ajustar RDOS/COMFORT-B c/10-15 min → c/30 min · rescates si distrés · ↑ IC 25-50% si >2 rescates/h · no dar valores técnicos a la familia
🕯️
7
 Fase agónica Higiene bucal c/2-4 h · cambios posturales suaves · butilescopolamina si estertor · silencio · contacto físico
🕊️
8
 Acompañamiento final El médico confirma el fallecimiento · comunicación calmada · tiempo sin prisas · registrar hora, lugar, presentes

Cuidados post-fallecimiento y duelo

Atención inmediata

  • Tiempo ilimitado para el contacto con el cuerpo
  • Retirar el equipo de soporte de forma discreta y no urgente
  • Ofrecer privacidad para la despedida
  • Trámites administrativos diferidos (nunca inmediatos)
  • Asegurar que la familia no se marcha sola

Seguimiento del duelo

  • Contacto proactivo a los 3-7 días (enf./TS)
  • Consulta de seguimiento a las 4-6 semanas
  • Derivar a duelo complicado si señales de alarma: aislamiento, ideación suicida, duelo bloqueado en hermanos
  • Carta o tarjeta de condolencias del equipo
Mensaje clínico La retirada no termina con el fallecimiento. Un seguimiento estructurado del duelo es parte del estándar asistencial. La literatura valora muy positivamente la continuidad relacional del equipo con la familia.

Soporte al equipo · indicadores de calidad

Soporte al equipo (Cox 2024)

  • Briefing previo: revisar plan, aclarar roles, prever contingencias
  • ≥1 profesional con experiencia en CPP durante el proceso
  • Debriefing 24-72 h tras el fallecimiento, con espacio para la emoción
  • Supervisión psicológica accesible
  • Formación continuada específica
  • Reunión de análisis si conflictos éticos o expectativas no cumplidas
  • Reconocimiento explícito del trabajo bien hecho

Indicadores de calidad

Indicador Umbral
Sedoanalgesia prescrita antes 100%
PAA documentada ≥90%
RDOS/COMFORT-B pre y post ≥85%
Fallecimiento en lugar preferido ≥70%
Contacto de seguimiento ≤7d ≥90%
Debriefing documentado ≥80%
Distrés severo no controlado <5%

Resumen operativo de la retirada

1
Decidir escenario
ASC (RASS −1/−2) o CDS (RASS −4/−5)
→
2
Premedicar
30-45 min antes: morfina + midazolam · esperar RDOS <3
→
3
Retirar
Gradual (ASC) o directa tras sedación profunda (CDS)
→
4
Rescatar
Si RDOS ≥3 · ↑ IC 25-50% si >2 rescates/h
→
5
Acompañar
Presencia · debriefing del equipo tras el fallecimiento
07

Tabla síntesis: parámetros iniciales

Por tipo de fallo y grupo de edad · Referencia de cabecera

Fallo Tipo I: Hipoxémico

PARDS, neumonía, bronquiolitis grave, DBP, SDRA · Palanca: PEEP + FiO₂ + Pmean · Vt 4-8 ml/kg, Pplat ≤30, ΔP <15

Parámetro Neonato Lactante 1-5 a 5-10 a 10-15 a >15 a
Modo BiPAP S/T BiPAP S/T BiPAP S/T BiPAP S/T BiPAP S/T BiPAP S/T
Vt (ml/kg) 5-8 5-8 5-8 5-8 5-8 5-8
Pplat ≤25 ≤28 ≤28 ≤28-30 ≤28-30 ≤30
ΔP <12-13 <14 <15 <15 <14-15 <14
PEEP inicial 5-7 6-8 6-10 8-10 8-12 10-15
FiO₂ inicial 0,4-0,6 0,4-0,6 0,4-0,6 0,4-0,6 0,4-0,6 0,4-0,6
FR (rpm) 30-40 25-30 20-25 16-22 14-18 12-16
Ti (s) 0,3-0,4 0,5-0,7 0,7-0,9 0,8-1,0 0,9-1,0 1,0
SatO₂ objetivo 91-95% 92-97% 92-97% 92-97% 92-97% 88-95%
pH objetivo >7,25 >7,25 >7,25 >7,25 >7,20-7,25 >7,20
Rescate HFOV, surf, iNO HFOV, prono, iNO Prono, BNM, ECMO Prono, BNM, ECMO Prono, BNM, ECMO Prono 16h, BNM
Nota: Valores propuestos para el contexto de VM en proceso agudo en cuidados paliativos pediátricos.

Fallo Tipo II: Hipercápnico

ENM, SHCC, obstructivo, fallo de bomba · Palanca: IPAP/Vt + FR · Modo: BiPAP-ST · FiO₂ = 0,21

Parámetro Neonato Lactante 1-5 a 5-10 a 10-15 a >15 a
Modo (VNI) BiPAP ST / PC-SIMV BiPAP ST / PSV+bu BiPAP ST / AVAPS BiPAP ST / AVAPS BiPAP ST / AVAPS BiPAP ST (high-int)
IPAP inicial 10-14 10-14 12-14 12-16 14-18 16-22
EPAP 4-5 4-5 4-5 4-6 4-6 4-6
ΔP (PS) 6-10 8-10 8-10 8-12 10-14 12-18
Vt (ml/kg) 5-7 6-8 6-8 6-10 6-10 8-10
FR respaldo 35-40 28-36 22-26 18-22 16-20 12-16
Ti 0,3-0,4 0,5-0,7 0,7-0,9 0,8-1,0 0,9-1,1 1,0-1,2
FiO₂ 0,21-0,3 0,21 0,21 0,21 0,21 0,21
PaCO₂ objetivo 45-55 40-50 <50 <45 <45 <45
Interfaz Nasal Nasal Nasal Nasal/nasobucal Nasal/pipeta Nasal/pipeta/FF
Monitor TcPCO₂+SpO₂ cont. TcPCO₂ noct+BIS TcPCO₂ noct+BIS TcPCO₂+BIS+PSG TcPCO₂+BIS TcPCO₂+BIS+ABG
Nota: Valores propuestos para el contexto de VM en proceso agudo en cuidados paliativos pediátricos.

Fallo Tipo III: Mixto

Descompensación CCC, status asmático agotado, DBP+ENM, FQ · Combinar estrategias · Hipercapnia permisiva pH >7,20

Parámetro Neonato Lactante 1-5 a 5-10 a 10-15 a >15 a
Modo BiPAP S/T BiPAP S/T BiPAP S/T BiPAP S/T BiPAP S/T BiPAP S/T
Vt (ml/kg) 5-8 5-8 5-8 5-8 5-8 5-8
Pplat ≤28 ≤28 ≤28-30 ≤28-30 ≤30 ≤30
ΔP <13 <14 <15 <15 <14-15 <14
PEEP 5-8 6-8 6-10 6-10 8-10 8-12
FiO₂ 0,3-0,5 0,3-0,5 0,3-0,5 0,3-0,5 0,3-0,5 0,3-0,5
FR 30-40 25-30 20-25 18-22 14-18 12-16
Ti 0,3-0,4 0,5-0,7 0,7-0,9 0,8-1,0 0,9-1,1 1,0-1,2
PS (PSV) 6-10 8-12 10-14 10-14 12-16 12-20
SatO₂ 91-95 92-96 92-96 92-96 92-96 88-95
Vigilancia Hemodin., PH Auto-PEEP, hemodin. Auto-PEEP, asincr. Auto-PEEP, asincr. Carga cardiaca Carga cardiaca
Nota: Valores propuestos para el contexto de VM en proceso agudo en cuidados paliativos pediátricos.

Mini-guía de bolsillo

1. ¿Qué tipo de fallo tengo?

PaO₂ ↓

TIPO I
↑ PEEP + ↑ FiO₂

PaCO₂ ↑

TIPO II
↑ IPAP + ↑ FR

Los dos

TIPO III
Combinar, vigilar

2. Titulación primeras horas

Variable alterada Acción inmediata Vigilar
SpO₂ baja ↑ FiO₂ primero; si >0,6 mantenida → ↑ PEEP 2 en 2 Hemodinamia con PEEP altas
PaCO₂ alta, pH <7,20 ↑ FR o ↑ Vt (si protector lo permite) Fuga, obstrucción, auto-PEEP, asincronía
Pplat >30 / ΔP >15 ↓ Vt; optimizar PEEP; aceptar hipercapnia permisiva Cumplimiento protector es PRIORIDAD
Auto-PEEP en obstructivo ↓ FR, ↑ Te; ↓ Vt; broncodilatadores Empeoramiento hemodinámico
Asincronía Revisar trigger, ciclado, fugas; ajustar Ti min/max Esfuerzos ineficaces, doble trigger

Mensajes finales del taller

1 · Fisiopatología El ventilador tiene dos palancas: oxigenación (PEEP, FiO₂) y ventilación (Vt×FR). Saber cuál usar depende del tipo de fallo. La gasometría nocturna importa, no basta la matutina.
2 · Ambiente domiciliario Sin un cuidador entrenado, estable y con red, la VMD no es segura por muy buenos que sean los parámetros. La evaluación social debe ser tan exhaustiva como la médica.
3 · Respiradores Los 4 ventiladores cubren casi todo. Conoce sus diferencias y elige por paciente, no por costumbre. Aerogen > nebulizador jet por un factor de 3×.
4 · Monitorización SpO₂ sola no basta. El paquete coste-efectivo es TcPCO₂ + BIS. PSG reservada a casos donde cambia la decisión.
5 · VM aguda en CPP Paliativo ≠ no-tratamiento. La pregunta es si hay reversibilidad. Define techo terapéutico, tiempo y reevaluación ANTES de empezar.
6 · Retirada de VMNI ¿Tolera sin ventilador? → ASC (RASS −1/−2) o CDS (RASS −4/−5). Sedoanalgesia anticipada 30-45 min antes. Morfina + midazolam base. Retirada gradual o directa. Debriefing del equipo siempre.
7 · Síntesis La tabla síntesis es tu referencia de cabecera para los parámetros iniciales por tipo de fallo y edad.

Ahora practica · simulador de casos clínicos

Pon a prueba lo aprendido con un simulador de ventilador que reúne cinco casos prototípicos del taller. Eliges modo, ajustas parámetros con sliders y ves cómo cambian las curvas y los semáforos de feedback en tiempo real.

CASO A

PCI + neumonía aspirativa
Tipo I

CASO B

Duchenne avanzado
Tipo II

CASO C

AME + bronquiolitis
Tipo III

CASO D

Lactante Pierre-Robin
SAHS · CPAP

CASO E

Niño con SHCC
Fallo central
Cómo funciona
  • Brief clínico completo de cada caso (antecedentes, gases, Rx, objetivo).
  • Selección de modo (CPAP · BiPAP-ST · PCV · VAPS) y ajuste de parámetros con sliders.
  • Curvas de presión y flujo en tiempo real.
  • Feedback semáforo + alarmas explicadas + revelación del razonamiento.
Cómo usarlo en el taller
  • En grupo: proyectar, decidir entre todos los parámetros, evaluar y revelar.
  • Self-paced: abre el archivo en tu navegador después del taller para repasar.
  • Sin internet: el simulador es un archivo HTML autocontenido.
🚀 Abrir simulador
El simulador se abrirá en una pestaña nueva · funciona offline una vez cargado

Referencias principales

Fisiopatología y programación

  • Kim 2023 · van Vliet 2025 (VESPer) · PANDORA 2025
  • Kneyber PALICC-2 2023 · Rauf 2020 (ΔP en PARDS)
  • Steindor 2020 (ENM) · Khan ACCP 2023

Interfaces y circuitos

  • Khirani 2024 (interfaces pediátricas)
  • Fauroux ERS 2021 · Pierucci 2022 · Vaschetto 2023 (ROTA-USE)

Aerogen / fármacos

  • Galindo-Filho 2019 (3× depósito)
  • Avdeev 2021 (RCT) · Feng 2024 (meta-análisis)
  • Velasco 2018 · Tan 2021 · Boules 2022

Monitorización

  • Khirani 2023 (BIS breath-by-breath) · 2020 (follow-up)
  • Georges 2020 (TcPCO₂+BIS vs ABG+SpO₂)
  • Sharma 2024 (sesgo racial SpO₂)
  • Griffon 2018/2020 · Malone 2023 · Chiner 2020
  • Gurbani 2021 · Hannan 2019 · Bashir 2018 (PSG)
  • Onofri 2020 (pivotal pediátrico BIS)
  • Foster 2022/2023 (EtCO₂ domiciliaria)

VM en paliativos

  • Chua 2024 (VNI paliativa con DNI)
  • Foster 2025 (n=4866 CCC con IMV+IRA)
  • Gaboli 2016 · Pavone 2020 (Bambino Gesù)
  • Verweij 2025 (cohorte 45 años Holanda)

Retirada de VMNI

  • Faull 2020 (NIV withdrawal, adultos NMD, n=46)
  • Kettemann 2017 (ASC vs CDS, ALS, n=49)
  • Fehnel 2025 (OBSERVE-WMV, n=153)
  • Affonseca 2019 (extubación paliativa pediátrica)
  • Fischer 2025 (PST en 5 países UE, n=348)
  • Bobillo-Pérez 2020 (LET en UCIP española)
  • Chen 2021 · Broden 2022 · Špoljar 2025
  • Wilson 2024 · Cox 2024 · Mazzu 2023 · APM 2015
Fin de la presentación
Alvaro Navarro Mingorance · Abril 2026

Web y Recursos del Taller

Escanea estos códigos para abrir la web interactiva o consultar los recursos bibliográficos (libreta inteligente) del taller.

Código QR Web del Taller
Web Interactiva
Cargando enlace...
Código QR Recursos Bibliográficos
Bibliografía Inteligente
NotebookLM (26 PDFs)
Alvaro Navarro Mingorance · Pediatra especialista en Cuidados Paliativos Pediátricos y Ventilación Domiciliaria
1 / 40
←→ navegar · Esc menú · F pantalla completa
PEDPAL · Identidad visual oct 2025