PEDPAL · Sociedad Española de Cuidados Paliativos Pediátricos
Ventilación Mecánica
Domiciliaria Pediátrica
Taller para el paciente crónico complejo
y cuidados paliativos pediátricos
y cuidados paliativos pediátricos
📖 Presentación interactiva · Use flechas para navegar
Índice del taller
Siete bloques temáticos con enfoque práctico, tablas y demos interactivas
1
Fisiopatología
Tipos de fallo I · II · III
Interfaces y circuitos
2
Ambiente domiciliario
Casa ≠ hospital
Cuidador y red
3
Respiradores
Astral · Trilogy
Vivo · prisma
4
Monitorización
SpO₂ · CO₂ · PSG
Software interno
5
VM aguda en CPP
Reversible / puente
Decisiones compartidas
6-7
Retirada · Síntesis
Checklist retirada
Mini-guía de bolsillo
Navegación: usa las flechas ← → del teclado, la barra inferior o el menú ☰ para saltar. Hay demos interactivas con sliders, pruébalas.
01
Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria
Tipos de fallo · Interfaces · Circuitos
¿Qué es respirar y qué puede fallar?
La respiración externa tiene tres componentes que pueden fallar de forma independiente o combinada:
1 · Ventilación
Mover aire entre
atmósfera y alvéolo
"La bomba"
2 · Intercambio
Difusión de O₂ y CO₂
por la membrana
"La barrera"
3 · Perfusión
Sangre llegando al
alvéolo ventilado
"El transporte"
Mensaje clave del bloque
El ventilador tiene dos palancas independientes: oxigenación (PEEP, FiO₂, Pmean) y ventilación (Vt × FR). Saber qué palanca ajustar depende del tipo de fallo.
Las dos ecuaciones que maneja todo el taller
PAO₂ = FiO₂ × (Patm − PH₂O) − PaCO₂ / R
Ecuación del gas alveolar, la PO₂ que llega al alvéolo
PaCO₂ ∝ V̇CO₂ / V̇A
Ecuación de la ventilación alveolar, la PaCO₂ depende de cuánto ventilas
Para la oxigenación
Si quieres subir la PaO₂ → sube FiO₂, sube PEEP, aumenta la presión media (recluta alvéolos). Actúas sobre el primer término.
Para la ventilación
Si quieres bajar la PaCO₂ → aumenta V̇A = (Vt − Vd) × FR. Sube Vt o FR (con cuidado), reduce Vd si puedes.
Las dos palancas del ventilador
🫁 OXIGENACIÓN
↑ FiO₂ → PAO₂ ↑
↑ PEEP → recluta alvéolos
↑ Pmean → área de intercambio
Palanca principal en fallo tipo I
💨 VENTILACIÓN
V̇E = Vt × FR
V̇A = (Vt − Vd) × FR
↑ V̇A → ↓ PaCO₂
Palanca principal en fallo tipo II
⚠ Cuidado
Las palancas tienen precios: PEEP altas → compromiso hemodinámico. Vt altos → daño pulmonar (VILI). FR muy altas → auto-PEEP. La titulación siempre es un equilibrio.
📊 Demo: volumen minuto y ventilación alveolar
Manipula los sliders. Observa cómo la ventilación alveolar cae con espacio muerto alto o Vt bajo.
V̇E (volumen minuto)
6.0 L/min
V̇A (ventilación alveolar)
4.2 L/min
Clave clínica: un niño que respira muy rápido con Vt bajo (taquipnea superficial) puede tener V̇E aparente normal pero V̇A muy baja. Por eso la taquipnea persistente es un signo de alarma.
Los tres tipos de fallo respiratorio
| Tipo | Gasometría | Mecanismo | Estrategia ventilatoria |
|---|---|---|---|
| I · Hipoxémico | PaO₂ < 60 mmHg PaCO₂ normal/baja |
V/Q, shunt, trastorno difusión, ↓ área membrana | RECLUTAR → PEEP + FiO₂ + Pmean → Vt protector 4-8 ml/kg |
| II · Hipercápnico | PaCO₂ > 45-50 mmHg PaO₂ normal/ligero ↓ |
Hipoventilación: debilidad, ↓ drive, obstrucción | ↑ VENTILACIÓN ALVEOLAR → IPAP/Vt + FR respaldo → BiPAP-ST · FiO₂ = 0,21 |
| III · Mixto | PaO₂ ↓ + PaCO₂ ↑ ↓ P/F y acidosis |
V/Q alterado + hipoventilación / fatiga muscular | COMBINAR → Intercambio primero → Vigilar hemodinamia y auto-PEEP |
Regla práctica: ¿el CO₂ es el problema? → Tipo II, sube Vt/FR. ¿La oxigenación es el problema? → Tipo I, sube PEEP/FiO₂. ¿Ambos? → Tipo III, y cuidado con no pasarte.
Árbol de decisión: ¿qué tipo de fallo tengo?
GASOMETRÍA
¿Qué está alterado?
▼
Solo PaO₂ ↓
TIPO I
Hipoxémico
→ ↑ PEEP + ↑ FiO₂
Solo PaCO₂ ↑
TIPO II
Hipercápnico
→ ↑ IPAP + ↑ FR
Ambos
TIPO III
Mixto
→ Combinar, vigilar
⚠ Ojo: en crónico la gasometría diurna puede ser normal
Un paciente con ENM en VMD nocturna suele tener gases diurnos compensados. El problema aparece en el sueño (hipoventilación REM). Por eso la capnografía nocturna es imprescindible en tipo II.
Particularidades pediátricas
| Variable | Por qué cambia con la edad | Implicación práctica |
|---|---|---|
| FR fisiológica | Neonato ~40 → lactante 30 → preescolar 22 → escolar 18 → adulto 14 | Programar FR respaldo ligeramente por debajo de la espontánea |
| Ti (tiempo inspiratorio) | Neonato 0,3 s → lactante 0,5-0,7 → escolar 0,8-1,0 → adulto 1,0-1,2 | Ajustar a la constante de tiempo del paciente (τ = R × C) |
| Vt / kg | Similar en toda la vida (4-8 ml/kg peso ideal) | No cambia con la edad, cambia el peso absoluto |
| Compliance | Mínima en RN, máxima en lactante/escolar, desciende en adulto | Mayor susceptibilidad a VILI en extremos de la vida |
| Efecto hemodinámico PEEP | PEEP >10 ↓ GC en neonato (Zuiki 2025); menor efecto en escolar | Cuidado en cardiópatas y postop cardiaco |
| Vía aérea | Pequeña, elástica, colapsable; lengua relativamente grande | Susceptibles a OSA, fugas y problemas de interfaz |
Interfaces para VNI
Mensaje clave: no existe una interfaz universal. La rotación programada (nasal ↔ oronasal ↔ pipeta) previene úlceras y mejora adherencia (Pierucci 2022, Vaschetto 2023 ROTA-USE).
| Interfaz | Espacio muerto | Tolerancia | Riesgo úlceras | Presión alta | Indicación preferente |
|---|---|---|---|---|---|
| Cánulas nasales | Muy bajo | Alta | Bajo | Limitada | CPAP/BiPAP nocturno presión baja-media |
| Mascarilla nasal | Bajo | Alta | Medio (dorso nariz) | Moderada | 1ª línea en VNI crónica pediátrica |
| Oronasal | Alto | Media | Alto | Alta | VNI aguda, fugas orales incontrolables |
| Full-face | Muy alto | Media | Bajo-medio | Muy alta | Rescate ante úlceras o mala fijación |
| Pipeta (MPV) | Variable | Muy alta (diurna) | Nulo facial | Moderada | ENM avanzada ≥6-8 a, ventilación diurna |
| Helmet | Muy alto | Alta | Muy bajo | PEEP 10-15 | VNI hospitalaria aguda hipoxémica |
Circuitos de ventilación
RAMA ÚNICA + FUGA
Vented
EPAP mín. 4 cmH₂O
Arrastre CO₂ por fuga
→ VNI crónica (1ª línea)
RAMA ÚNICA + VÁLVULA
Non-vented
EPAP puede ser 0
Válvula activa
→ TQT, MPV diurna
DOBLE TUBO
Non-vented
Medición Vt precisa
FiO₂ estable y alta
→ Dependiente 24h
Incompatibilidades frecuentes: mascarilla vented + circuito con válvula activa → retiene CO₂. Mascarilla non-vented + circuito de fuga sin puerto exhalación → retiene CO₂. Siempre verificar la combinación antes del alta.
02
Ambiente domiciliario
Condiciones sociales · Casa ≠ hospital
Casa ≠ hospital: diferencias clave
| Dimensión | En el hospital | En el domicilio |
|---|---|---|
| Quién cuida | Turnos rotativos, profesional 24h, relevo siempre disponible | Cuidador familiar 24h, sin relevo garantizado |
| Cuánta formación | Profesional titulado, formación continuada | Cuidador lego capacitado en programa específico |
| Respuesta a emergencias | Equipo especializado a <1 min | Familia → 112 → tiempo variable |
| Monitorización | Continua, profesional, integrada | Alarmas del ventilador + SpO₂ + observación familiar |
| Material fungible | Almacén, reposición inmediata | Stock limitado; rotura de stock real |
| Energía eléctrica | Doble suministro, generador, SAI | Red doméstica estándar; riesgo de apagón |
| Calidad de vida | Baja para la familia; rutinas hospitalarias | Mayor para el niño; sobrecarga del cuidador |
El cuidador principal y la red de apoyo
🧑⚕️ FORMACIÓN
• Programa estructurado
• Ventilador + TQT + aspiración
• RCP pediátrica
• Emergencias
• Refresco periódico
🕒 DISPONIBILIDAD
• 24/7 cobertura mínima
• ≥2 cuidadores formados
• Gestión de turnos
• Suplencia documentada
💪 ESTABILIDAD
• Salud física y mental
• Sin adicciones activas
• Ausencia de violencia
• Red afectiva funcional
⚠ Señales de alerta en el cuidador
- Cuidador único: madre en la mayoría de casos; sin relevo → burn-out grave garantizado
- Abandono laboral: pérdida de ingresos + pérdida de red social laboral
- Sueño fragmentado: alarmas nocturnas, cambios posturales, aspiraciones → depresión y errores
- Aislamiento social: pérdida de vida social, imposibilidad de vacaciones
- Sobrecarga sobre hermanos sanos: mayor tasa de ansiedad y problemas escolares
Criterios sociales mínimos para el alta con VMD
Si alguno de estos ítems está sin resolver, el alta no es segura por mucho que el paciente esté clínicamente estable.
- ≥2 cuidadores formados y acreditados
- Formación en ventilador, TQT, aspiración, MI-E, RCP
- Cuidadores entienden alarmas y sus causas
- Domicilio con espacio mínimo
- Suministro eléctrico estable + contacto prioritario
- Teléfono funcional y acceso 24h emergencias
- Enfermería domiciliaria asignada y coordinada
- Circuito de emergencia pediátrica conocido por familia
- Empresa terapia respiratoria con 24/7 técnico de guardia
- Material fungible con stock ≥1-2 semanas
- Trabajadora social implicada; ayudas iniciadas
- Plan para hermanos y vida escolar
- Apoyo psicológico a la familia accesible
- Objetivos y techo terapéutico pactados por escrito
03
Respiradores domiciliarios
Astral · Trilogy EVO · Vivo 45 LS · prisma VENT50 · EOVE EO-150
Los cinco ventiladores del programa
ASTRAL 150
• ResMed
• Peso ≥ 5 kg
• 3 tipos de circuito
• Modo iVAPS
• Paciente 24h dependiente
TRILOGY EVO 150
• Philips
• Peso ≥ 2,5 kg (ventaja neonatal)
• AVAPS-AE
• Batería ~15 h
VIVO 45 LS
• Breas
• Peso ≥ 5 kg
• SyncSmart™ integrado
• Detección de asincronías
PRISMA VENT50
• Löwenstein
• Peso ≥ 10 kg
• VNI crónica
• Modo MPV dedicado
EOVE EO-150 · Air Liquide
• EOVE (Francia) · grupo Air Liquide Healthcare
• Peso paciente ≥ 3,5 kg · Vt desde 30 ml · FR hasta 80 rpm
• "Todo en uno": VNI · VMI · MPV · OAF (C-FLOW 2-60 L/min)
• Módulo de 1,8 kg con concepto Click & Go (bolsa de viaje / silla de ruedas)
• Batería interna 5 h + externas hasta 18-24 h · 4G nativa
EOVE EO-150 · ficha técnica · Air Liquide
El ventilador "todo en uno" del mercado VMD actual: en una misma máquina ofrece VNI con fuga, ventilación invasiva con válvula o doble tubo, MPV pediátrica/adulta y modo C-FLOW (alto flujo nasal 2-60 L/min). Especialmente útil en CPP porque integra OAF + MPV, las dos herramientas de §5.3 y §5.4.
| Datos clínicos | |
|---|---|
| Indicación | Soporte vital pediátrico/adulto, ≥3,5 kg |
| Vt | 30-600 ml ped. · 300-2500 ml adulto |
| FR | 8-80 rpm ped. · 5-60 adulto |
| PEEP | OFF / 1-20 cmH₂O (ped) · OFF / 1-25 (ad) |
| Modos válvula | (A)VCV, (A)PCV, PSV, PSV-VT, V/P-SIMV |
| Modos fuga | CPAP, PAC, ST, VTS, C-FLOW |
| Pipeta | MPV/MPP pediátrico (Vt desde 100 ml) |
| C-FLOW (OAF) | 2-60 L/min integrado |
| Datos técnicos | |
|---|---|
| Módulo ventilatorio | 1,8 kg · 24,5×14,5×10 cm |
| Docking | 1,5 kg · concepto Click & Go |
| Batería interna | Li-Ion 2,8 Ah · 5 h |
| Externas | Hasta 18-24 h totales |
| Circuitos | Rama única (+válvula/+fuga) · doble tubo · MPV |
| FiO₂ | Hasta 100% |
| Conectividad | Wifi · 4G nativa · USB |
| Monitorización | SpO₂ Xpod · TcCO₂ Sentec · FiO₂ |
Por qué encaja en CPP pediátrica: un solo equipo cubre VNI nasal nocturna + MPV diurna + OAF puntual (crisis, ejercicio); el módulo de 1,8 kg se mueve a la silla eléctrica sin duplicar maquinaria; la 4G nativa facilita telemonitorización sin depender del wifi familiar.
Tabla comparativa de ventiladores
| Característica | Astral 150 | Trilogy EVO 150 | Vivo 45 LS | prisma VENT50 | EOVE EO-150 |
|---|---|---|---|---|---|
| Fabricante | ResMed | Philips | Breas | Löwenstein | Air Liquide / EOVE |
| Peso paciente | ≥5 kg | ≥2,5 kg | ≥5 kg | ≥10 kg | ≥3,5 kg |
| Vt mínimo | 50 ml | 50 ml | 50 ml | 100 ml | 30 ml ✓ |
| Modo híbrido | iVAPS | AVAPS-AE | PSV-TgV | AVAPS-like | PSV-VT / VTS |
| Modo MPV | Sí | Sí | Vivo 65 | Dedicado | Pediátrico real |
| OAF integrado | No | No | No | No | C-FLOW 2-60 L/min ✓ |
| Doble tubo | Sí ✓ | No | Vivo 65 sí | No | Sí ✓ |
| Peso ventilador | 3,2 kg | 4,7 kg | 3,6 kg | 4 kg | 1,8 kg ✓ |
| Batería | ~8 h | ~15 h | ~15 h | ~10-12 h | 5 h + ext. 18-24 h |
| FiO₂ máx. | 100% | 100% | 100% | ~50% | 100% |
| Ventaja diferencial | Versatilidad circuitos | Rango neonatal | Sincronía automática | MPV ergonómico | VNI+VMI+MPV+OAF · modular |
Aerogen Solo vs nebulizador jet
Aerogen Solo (malla vibratoria) es superior al nebulizador jet en VNI y VMI. Evidencia consistente en 3 estudios clave.
DEPÓSITO PULMONAR
3× más que jet
(Galindo-Filho 2019)
Volumen residual ≈ 0
RESPUESTA CLÍNICA
Mayor ↑ FEV₁
Mayor ↑ FVC
(Avdeev 2021 RCT)
SIN FLUJO AÑADIDO
No altera Vt
No altera trigger
No interfiere con VNI
Posición en el circuito
- Rama única con fuga (VNI): entre puerto de fuga y mascarilla, idealmente 15 cm tubuladura entre Aerogen y mascarilla (Tan 2021)
- Doble tubo / válvula: próximo a la Y o al TOT/TQT (Velasco 2018)
- En VNI: reducir EPAP y moderar IPAP durante la nebulización, 16/4 mejor que 20/5 (Boules 2022)
- Humidificación: mantenerla, no afecta al rendimiento (Saeed 2018)
Fármacos nebulizables en VMD pediátrica
| Grupo | Fármacos | Indicación |
|---|---|---|
| β₂-agonistas | Salbutamol, terbutalina, formoterol | Asma, bronquiolitis obliterante, DBP, FQ |
| Anticolinérgicos | Ipratropio, tiotropio | Combinado con β₂, bronquiolitis obliterante |
| Corticoides | Budesonida, fluticasona, beclometasona | Asma, DBP evolucionada, postrasplante |
| Salino hipertónico | NaCl 3%, 6%, 7% | FQ, bronquiectasias, aclaramiento mucociliar |
| Mucolíticos | DNasa (dornasa alfa), NAC | FQ (DNasa), secreciones espesas |
| Antibióticos inhalados | Tobramicina, colistina, aztreonam | FQ con colonización, traqueobronquitis TQT |
| Adrenalina | L-adrenalina, racémica | Laringitis, edema postextubación |
| Prostanoides | Iloprost, treprostinil | Hipertensión pulmonar grave |
| Anestésicos / opioides | Lidocaína, morfina, fentanilo | Tos refractaria, disnea terminal (CPP) |
04
Monitorización domiciliaria
SpO₂ · CO₂ · PSG · Software interno
Pulsioximetría
CONTINUA
24h en paciente grave
Alarmas programadas
TQT/VMI dependiente
NOCTURNA
Registro noche completa
Herramienta básica
Combinar con TcPCO₂
PUNTUAL
SpO₂ matutina
Cribado rápido
Insuficiente como único método
Umbrales en pediatría
- SpO₂ mínima <88% o tiempo con SpO₂ <90% >5 min → desaturación significativa
- Tiempo con SpO₂ <90% ≥2% del registro → hipoxemia residual bajo VMD
- SpO₂/FiO₂ (SFR): sustituto no invasivo de PaO₂/FiO₂ (SFR ~300 ≈ PFR ~300)
⚠ Sesgo racial de la pulsioximetría (Sharma 2024)
Los pulsioxímetros sobrestiman la SpO₂ real 2-5% en pacientes con piel oscura, sobre todo en hipoxia. En niños negros o con piel muy pigmentada, una SpO₂ aparentemente "normal" puede esconder hipoxia real. → Confirmar con CO₂ y gasometría ante dudas.
Capnografía (TcPCO₂ y EtCO₂)
Por qué medir el CO₂: es el marcador directo de la ventilación alveolar. Todo paciente con VMD por fallo tipo II o mixto lo necesita (ERS 2021, ACCP 2023).
| Característica | TcPCO₂ (transcutánea) | EtCO₂ (end-tidal) |
|---|---|---|
| Qué mide | CO₂ arterializado por la piel | CO₂ al final de la espiración |
| Sensor | En tórax, brazo, lóbulo de oreja | En circuito (TQT, pipeta) |
| Exactitud vs PaCO₂ | Bias 0,8-4 mmHg; LoA ±5-10 | Buena en pulmón normal |
| Registro nocturno | ÓPTIMO | Difícil con mascarilla VNI |
| VMI TQT | Sí | EXCELENTE |
| Uso domiciliario | 90% válidos (Malone 2023) | Emergente (Foster 2022/2023) |
| Limitación principal | Deriva, rotación electrodo, coste | Depende de Vd y V/Q |
Umbrales nocturnos: TcPCO₂ máx >50 mmHg durante >25% del sueño (AASM) · TcPCO₂ media >50 · Aumento >10 mmHg vs vigilia · TcPCO₂ <35 → sobreventilación
Oxicapnografía y poligrafía domiciliaria
Oxicapnografía = SpO₂ + TcPCO₂ durante la noche. Mejor compromiso entre información y factibilidad en VMD estable. La poligrafía añade flujo, bandas y ronquido.
Evidencia pediátrica clave
| Estudio | N | Lo que midieron | Hallazgo clave |
|---|---|---|---|
| Griffon 2018 | 110 | SpO₂ + TcPCO₂ domiciliaria | 81% excelentes · anomalía en 12% |
| Griffon 2020 | 79 reg. | SpO₂ + TcPCO₂ sistemática | 14% con anomalía → cambios terapéuticos |
| Malone 2023 | 61 | TcPCO₂ hospital-at-home | 90% registros válidos en casa |
| Chiner 2020 | 121 | Poligrafía domiciliaria pediátrica | 93% válidos · diagnostica OSAS sin PSG |
Cuándo poligrafía (sobre oxicapnografía sola)
- Desaturaciones residuales sin causa clara en oximetría aislada
- Sospecha de componente obstructivo bajo VNI (SHCC + obesidad, síndromes)
- Asincronías clínicamente sospechadas no resueltas desde el BIS
- Plantear destete o cambio sustancial de modalidad
Polisomnografía (PSG)
La PSG es el gold standard, pero no es para todos. Acceso limitado, coste alto, pernocta hospitalaria. Reservarla para casos donde cambie la decisión clínica.
Indicaciones actuales
- Titulación inicial compleja: adaptación difícil, SHCC, síndromes con alteración del control ventilatorio
- Destete de VMD / liberación de TQT: PSG off-ventilator o con cánula taponada (Bashir 2018, Gurbani 2021)
- Optimización de VMI crónica por TQT: Gurbani 2021 encontró problemas en 75% de titulaciones (61% ventilación inadecuada)
- Sospecha de asincronía refractaria en ENM: Hannan 2019 (RCT, n=60): PSG reduce asincronías (25,7 vs 41/h)
- Seguimiento anual en SHCC con marcapasos diafragmático
Clave
No es "PSG para todos". Es "PSG cuando cambia la decisión". En el resto → oxicapnografía + BIS.
Software interno del ventilador (BIS)
Todos los ventiladores domiciliarios modernos registran en continuo datos que permiten detectar muchos problemas sin estudios adicionales. La herramienta más infrautilizada en pediatría.
Tres niveles de lectura
1 · TENDENCIA
Semanas/meses
Adherencia, fugas, AHI, Vt
Deterioro precoz
2 · ESTADÍSTICAS
Por noche
Fugas/Vt P50/P95
AHI residual
3 · BREATH-BY-BREATH
Respiración a respiración
Flujo/presión/volumen
Asincronías (Khirani 2023)
⚠ Limitaciones importantes
- Algoritmos AHI validados en adultos, cautela en niños (Khirani 2023)
- Detección automática asincronías: Onofri 2020 (n=90): sens 64%, esp 67%
- Precisión Vt en rama única con fuga: error 10-20% vs pneumotacografía
- Ridgers 2024: ajustar solo con BIS puede infraestimar IPAP/PS ~1,5-3 cmH₂O vs PSG
Plan de monitorización estructurado
Combinación coste-efectiva (Georges 2020, n=100)
Estrategia clásica (ABG + SpO₂) = 29% bien clasificados. TcPCO₂ + BIS = casi todos (solo 6% perdidos). TcPCO₂ + BIS > ABG + SpO₂.
| Momento | Paquete básico | Añadir si… |
|---|---|---|
| Titulación inicial | SpO₂ + TcPCO₂ nocturna + BIS | Poligrafía / PSG si adaptación difícil, SHCC, lactante con OSA grave |
| 1 mes | Clínica + BIS + SpO₂ nocturna | TcPCO₂ si disponible |
| 3 meses | Clínica + BIS + SpO₂ + TcPCO₂ | Poligrafía si eventos residuales sin causa |
| 6-12 meses (estable) | Clínica + BIS + oxicapnografía | PSG anual en ENM progresiva, SHCC, TQT con objetivo destete |
| Tras cambio parámetros | SpO₂ + TcPCO₂ nocturnas | BIS telemonitorizado 2-4 semanas |
| Destete | PSG off-ventilator + oxicapnografía en SBT | Broncoscopia si TQT |
| Exacerbación aguda | SpO₂ + FR + signos trabajo respiratorio | TcPCO₂/EtCO₂ portátil; ABG si hospital |
05
Instauración aguda de VM en CPP
Escenarios · Reversibilidad · Decisiones compartidas
Escenario A: resolver un problema agudo reversible
La pregunta correcta no es "¿es paliativo?" sino "¿hay un problema agudo y reversible cuyo tratamiento pueda devolver al niño a su estado basal?"
Ejemplo prototipo: neumonía en niño con PCI grave
SITUACIÓN BASAL
Niño 8 años
PCI GMFCS V
Sin VMD previa
Hay calidad de vida
EVENTO AGUDO
Neumonía aspirativa
FR 60, SatO₂ 85%
FiO₂ 0,5
Agotamiento muscular
REVERSIBILIDAD
Infección tratable
Hipoxia transitoria
Fatiga que cede
→ VNI/VMI tiene sentido
VNI vs VMI en este escenario
| Consideración | VNI (preferente) | VMI (escalón si VNI falla) |
|---|---|---|
| Invasividad | Mascarilla, reversible, sin sedación profunda | Intubación; puede llevar a TQT |
| Calidad de vida | Permite hablar, familia cerca | Sedación, inmovilidad, UCIP |
| Retirabilidad | Fácil: se quita la mascarilla | Más compleja; puede fallar la extubación |
| Alineamiento CPP | MUY compatible | Requiere deliberación más cuidadosa |
Escenario B: VM como puente a la retirada
Aquí el objetivo no es "salvar" al paciente sino facilitar una transición. Forma elegante de medicina paliativa: la VM se instaura con objetivo definido de retirada progresiva.
SITUACIÓN
Niño intubado en UCIP
Mejora clínica
Extubación fracasa
Sin VNI → reintubar
ESTRATEGIA PUENTE
Extubar a VNI directamente
VNI sostiene trabajo
Tiempo para mejoría
Permite alta del UCIP
OBJETIVO FINAL
Retirada progresiva VNI
Destete por horas
Día → solo noche
Después retirada total
Protocolo: extubación a VNI (resumen)
1. SBT previo
→
2. VNI preparada antes
→
3. Extubación + VNI <5 min
→
4. Parámetros generosos
5. Monitorización 24h
→
6. Destete por horas
→
7. Reevaluación 48-72h
Evidencia: Chua 2024 describe VNI de corta duración en paliativos con DNI, con beneficio sintomático. Foster 2025 (n=4.866) muestra que muchos niños con CCC e IRA aguda resuelven sin TQT si se facilita el destete a VNI.
OAF (alto flujo) en cuidados paliativos pediátricos
La oxigenoterapia de alto flujo no es VNI, pero controla síntomas: reduce disnea y trabajo respiratorio en pacientes con techo terapéutico (DNI/DNAR). En el final de la vida es una opción menos invasiva que la mascarilla, y en domicilio crónico es una herramienta en expansión (Nagata 2022, D'Arienzo 2024, Chang 2025).
Qué hace fisiológicamente
Lavado espacio muerto
Mejor ventilación alveolar
PEEP pequeña 2-5
Recluta, mantiene CRF
FiO₂ estable
No depende del patrón respiratorio
↓ trabajo respiratorio
↓ P0.1, ↓ esfuerzo diafragmático
Evidencia clave (últimos 10 años)
| Estudio | Diseño | Hallazgo |
|---|---|---|
| Ruangsomboon 2020 | RCT cruzado DNI, n=44 | OAF ↓ disnea (Borg) y FR vs O₂ convencional; mejor confort |
| Wilson 2019 | SR DNI/DNR, 6 estudios n=293 | OAF bien tolerada; mejora oxigenación y FR |
| Nagata 2022 | RCT EPOC hipercápnico, n=104 | OAF domiciliaria ↓ exacerbaciones (1,0 vs 2,5/año); ↑ calidad de vida |
| Pitre 2024 | Network MA, 24 RCT n=1.850 | OAF ↓ exacerbaciones (RR 0,77) y ↑ SGRQ vs estándar |
| D'Arienzo 2024 | Cohorte pediátrica HFNC domicilio (CCC) | Factible y segura; ↓ reingresos respiratorios |
| Gomes 2023 | Caso adolescente discinesia ciliar primaria | OAF domiciliaria + opioides → ↓ disnea, ↓ dolor, ↑ tolerancia |
Cuándo encaja en CPP pediátrica
| Escenario | OAF | Por qué |
|---|---|---|
| Disnea de fin de vida sin tolerancia a mascarilla | SÍ | Menos invasiva, mantiene comunicación |
| ENM avanzada con rechazo de VNI | SÍ | Paso previo / alternativa; facilita aceptar MPV |
| Paliativo en exacerbación reversible (neumonía) | SÍ | Puente con techo definido |
| Hipoventilación pura, pH <7,25 | NO | OAF no sustituye a VNI cuando el problema es ventilatorio |
| Insuflaciones de rescate / tos asistida | NO | Esa función es de la MPV + MI-E |
Aviso ético: en CPP la OAF puede prolongar el tiempo de muerte si se inicia en fin de vida sin sedoanalgesia. Objetivo pactado, techo definido, plan de retirada si no aporta confort. No exime de morfina y midazolam cuando el síntoma es refractario.
MPV (pipeta) en CPP pediátrica · uso clínico paliativo
La ventilación con pipeta permite ventilación 18-24h sin perder calidad de vida: el adolescente con DMD habla, come, va al colegio, tiene vida social. Es alternativa real a la traqueostomía en ENM con conservación bulbar (Khan 2023 guía CHEST; Birnkrant 2022). En fin de vida permite despedirse hablando: el paciente la deja caer cuando no la necesita.
Trayectoria típica DMD / ENM avanzada
| Fase | Función | Soporte | MPV |
|---|---|---|---|
| Estable | FVC >50% | Vigilancia + MI-E | No aplica |
| Hipoventilación nocturna | FVC 30-50% | VNI nasal nocturna | Presentar como recurso |
| Hipoventilación diurna | FVC <30% | VNI + extensión diurna | Interfaz diurna preferente |
| Dependencia >16-20h/d | Tos ineficaz | VNI 24h | MPV diurna + mascarilla nasal nocturna |
| Final de vida | Fatiga, disconfort | Sedoanalgesia + retirada | Se deja caer sola; acompaña despedida |
Por qué es especialmente "paliativa-friendly"
HABLA Y DEGLUCIÓN PRESERVADAS
Expresar deseos
Despedirse
Comer comida favorita
SIN SELLADO
Sin úlceras
Sin claustrofobia
Sin distensión gástrica
RETIRADA NATURAL
Niño deja de tomarla → no ventila
Sin gesto activo del profesional
Éticamente sencilla
Programación: diferencias en CPP
| Variable | ENM estable | CPP / fin de vida |
|---|---|---|
| Vt | 10-15 ml/kg, generoso | Igual; confort sobre normocapnia |
| FR respaldo | Baja o cero (a demanda) | Cero, no forzar |
| Alarmas | Laxas o desconectadas | Desconectadas siempre |
| Objetivo | Normoventilación + vida social | Solo confort |
| Retirada | No procede | Cae sola; compatible con sedoanalgesia ascendente |
Evidencia clave: Toussaint 2021 (consenso ENMC 252), Chatwin 2021, Khan 2023 (guía ACCP/CHEST), Birnkrant 2022 (Lancet Respir Med, DMD), Fiorentino 2016 (4/4 DMD no adherentes a VNI aceptaron MPV; 2/4 luego aceptaron mascarilla nasal nocturna).
Toma de decisiones compartida
En un paciente con CPP, la decisión de instaurar VM no es solo técnica. Es una decisión deliberada que implica valores, preferencias familiares, calidad de vida esperada y proporcionalidad. El médico no decide solo; decide con la familia.
Las 5 preguntas antes de instaurar VM
| # | Pregunta | Por qué importa |
|---|---|---|
| 1 | ¿El problema es reversible o es progresión de la enfermedad de base? | Guía la decisión entre tratamiento agresivo y paliación pura |
| 2 | ¿Cuál era el estado basal del niño y cuál es el objetivo realista? | Volver al basal es plausible; "curar la enfermedad de base" no |
| 3 | ¿Qué tipo de VM ofrecemos, con qué techo terapéutico? | VNI sí/intubación no; o intubación sí/TQT no; etc. |
| 4 | ¿Qué prefiere la familia? ¿Qué dice el niño si puede expresarse? | Consentimiento informado y autonomía (adaptada a edad) |
| 5 | ¿Cuándo y cómo reevaluaremos si esto no va bien? | Evita la "escalera sin salida". Puntos de reevaluación definidos |
Qué debe quedar documentado
- Objetivo terapéutico acordado en los términos pactados con la familia
- Techo terapéutico: qué haríamos y qué NO haríamos en caso de deterioro
- Puntos de reevaluación (48-72h, 5-7 días)
- Plan de control sintomático simultáneo: el cuidado paliativo NO se suspende por instaurar VM
06
Retirada de ventilación mecánica
VMNI en cuidados paliativos pediátricos · Ética · Sedoanalgesia · Protocolo
Marco: dos tipos de retirada
La retirada de la VMNI en niños con deterioro progresivo es uno de los actos clínicos más complejos y emocionalmente exigentes en CPP. A diferencia de la invasiva, se aplica por interfases externas que pueden retirarse gradual o inmediatamente.
POR MEJORÍA (destete)
Objetivo: éxito terapéutico
Marco: sección 5.2 (puente)
Monitor: PSG off-vent · oxicapnografía · BIS
Desenlace: autonomía ventilatoria
POR DETERIORO IRREVERSIBLE
Objetivo: fallecimiento en confort
Marco: cuidados paliativos pediátricos
Medicación: sedoanalgesia anticipada
Desenlace: muerte serena acompañada
Mensajes clave del bloque
La retirada es éticamente equivalente a no haberla iniciado · La pregunta clave es ¿tolera sin ventilador? → ASC o CDS · Sedoanalgesia anticipada no es opcional · Morfina + midazolam son la base · Sin techo de dosis cuando el objetivo es aliviar.
Ética y marco legal
Principio fundamental
Retirar una VMNI que ya no beneficia al paciente con enfermedad progresiva es éticamente equivalente a no haberla iniciado. Ningún profesional puede ser obligado a mantener un tratamiento que genera más sufrimiento que beneficio (Simonds 2007; Špoljar 2025; EAPC 2021).
Los cuatro principios aplicados
Beneficencia
Alivio del sufrimiento. Špoljar 2025: principio más citado.
No maleficencia
Mantener VMNI que ya no alivia es maleficente.
Autonomía
Padres implicados en 93% de sedaciones paliativas (Fischer 2025).
Justicia
Muerte digna y en confort, independientemente del contexto.
Principio del doble efecto
Opioides y sedantes en dosis suficientes para controlar disnea y sufrimiento están justificados aunque puedan acelerar el proceso de muerte. El objetivo es siempre el alivio del síntoma, nunca la inducción del fallecimiento. Epker 2015: análisis de regresión: opioides/sedantes titulados por síntoma NO acortan la vida.
Criterios y tolerancia sin ventilador
Criterios que indican retirada
- Fase agónica (horas-días de vida esperados)
- La VMNI ya no alivia la disnea
- La VMNI genera más disconfort que alivio
- Paciente o familia solicitan la retirada
- Progresión irreversible de la enfermedad base
- Fracaso técnico/clínico sin alternativas
- PAA contempla la retirada
- Signos de agonía: Cheyne-Stokes, livedo, estertor
La pregunta clínica que dispara la decisión: ¿tolera sin ventilador?
CON tolerancia → ASC
Puede sobrevivir cierto tiempo sin VMNI
Síntomas manejables con opioides titulados
Tiempo a fallecimiento: variable (min-h-días)
Retirada gradual de la interfase
Objetivo: RASS −1 a −2
Apropiado para domicilio / hospicio
SIN tolerancia → CDS
Muerte inmediata esperada al retirar
Riesgo alto de disnea y distrés agudo
Tiempo a fallecimiento: <30 min
Retirada directa solo tras sedación profunda
Objetivo: RASS −4 a −5
Requiere equipo de soporte presente
ASC = Augmented Symptom Control · CDS = Continuous Deep Sedation (Kettemann 2017). Los fármacos son los mismos; cambian intención, dosis y monitorización.
Evaluación previa y escalas
Checklist clínico previo
- Diagnóstico y estadio documentados
- PAA actualizada y accesible
- ONR (opcional) documentada si procede
- Evaluación de tolerancia sin ventilador
- Escala de disnea registrada
- Estado de conciencia evaluado
- Medicación de confort prescrita y preparada ANTES de retirar
- Bomba SC o IV disponible
- Entorno acordado con la familia
- Personal de soporte identificado
Escalas a utilizar
| Escala | Población | Alarma |
|---|---|---|
| RDOS | No verbal / lactante / sedado | ≥3 = distrés |
| COMFORT-B | Neonato a adolescente | ≥17 = sedación insuficiente |
| EVA / NRS | ≥6 a, capaz de comunicar | ≥4/10 moderada |
| RASS | Nivel de conciencia/agitación | −2/−3 ASC · −4/−5 CDS |
| Borg mod. | ≥8 a | ≥5/10 significativa |
Evidencia práctica
Fehnel 2025 (n=153, UCI adulto): el 91% presenta al menos un episodio de distrés tras la retirada → justifica premedicación sistemática. Los opioides anticipados reducen el riesgo (aIRR 0,74; IC 95% 0,55-0,99).
Comunicación con la familia
El factor más protector
Wilson 2024: la comunicación anticipada y honesta sobre el proceso de morir es el factor más protector frente a la ansiedad familiar durante y después de la retirada.
Reunión familiar estructurada (≥2 miembros del equipo)
- Explicar pronóstico y situación actual en términos comprensibles
- Describir qué se retira, cómo y qué ocurrirá después
- Abordar los miedos frecuentes: «¿sufrirá?», «¿se ahogará?», «¿lo estamos abandonando?»
- Confirmar que el confort es la prioridad absoluta
- Acordar lugar preferido y personas presentes
- Obtener y documentar el consentimiento
Mensaje modelo
«La retirada del soporte respiratorio no significa abandonar a vuestro hijo. Significa cambiar el objetivo: de prolongar la vida a asegurar que viva sus últimas horas con el máximo confort y dignidad, acompañado por las personas que más quiere.»
«Tenemos medicación lista para evitar que sienta ahogo o dolor. La usaremos de forma preventiva, antes de retirar el soporte.»
«Podéis estar con él/ella. No existe una forma incorrecta de despedirse.»
«Tenemos medicación lista para evitar que sienta ahogo o dolor. La usaremos de forma preventiva, antes de retirar el soporte.»
«Podéis estar con él/ella. No existe una forma incorrecta de despedirse.»
Elección del entorno
| Entorno | Indicaciones | Ventajas | Requisitos mínimos |
|---|---|---|---|
| Domicilio | Familia preparada; tolerancia parcial; CPP domiciliario | Máxima intimidad; entorno conocido | Equipo CPP 24h; medicación en casa; bomba SC |
| Hospicio / CPP | Estándar de oro (Faull 2020: 48% adultos) | Equipo especializado; entorno tranquilo | Unidad CPP con experiencia; habitación individual |
| Hospital planta | Paciente estable trasladable | Recursos técnicos; acceso a IV | Habitación individual; médico disponible; enf. CPP |
| UCIP | Paciente inestable; dependencia múltiple | Máxima seguridad técnica | Adaptar el ambiente; evitar entorno tecnificado |
Faull 2020, n=46 retiradas NIV adultos NMD
43% en domicilio · 48% en hospicio · 89% recibieron opioides/sedantes · ningún caso requirió ingreso urgente no planificado por pérdida de control sintomático. Con preparación adecuada, el domicilio es seguro.
Sedoanalgesia · Escenario A (ASC)
Con tolerancia parcial · Objetivo: RASS −1 a −2 (somnoliento, despierta con estímulo verbal suave)
Pauta farmacológica ASC
- Premedicación (30-45 min antes de retirar):
Morfina 0,05-0,1 mg/kg SC + Midazolam 0,05 mg/kg SC - Infusión continua SC:
Morfina 0,02 mg/kg/h + Midazolam 0,04 mg/kg/h - Bolus de rescate c/20-30 min si RDOS ≥3 o COMFORT-B ≥17:
Morfina 0,05-0,1 mg/kg SC + Midazolam 0,05 mg/kg SC - Si agitación: Levomepromazina 0,25-0,5 mg/kg SC bolus
- Monitorización: RDOS/COMFORT-B cada 15-30 min hasta el fallecimiento
Retirada gradual
↓ IPAP 2 cmH₂O c/10-15 min → ↓ EPAP → retirar O₂ → retirar interfase. Vigilar confort en cada paso.
Faull 2020 · adultos NMD
Dosis media acumulada: morfina 20,6 mg · midazolam 25,8 mg. Tiempo hasta fallecimiento: muy variable (15 min a 54 h).
Sedoanalgesia · Escenario B (CDS)
Sin tolerancia sin ventilador · Objetivo: RASS −4 a −5 (no respuesta a estímulos; ausencia de distrés)
Pauta farmacológica CDS
- Carga de sedación profunda ANTES de retirar la interfase:
Morfina 0,1-0,15 mg/kg IV/SC + Midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV/SC
Esperar 15-30 min. Confirmar RASS −4/−5 y RDOS <3 antes de retirar. - Infusión continua desde el inicio:
Morfina 0,03-0,05 mg/kg/h + Midazolam 0,06-0,12 mg/kg/h
Si insuficiente: + Levomepromazina 0,5-1 mg/kg/día IC o Fenobarbital 3-5 mg/kg/día - Bolus de rescate si RDOS ≥3: 10% de la dosis diaria de cada fármaco, repetible c/15 min
- NO retirar la interfase hasta sedación profunda estable
Escenario C · Estertor preagónico
Butilescopolamina: 0,3-0,5 mg/kg/día SC IC · Glicopirrolato: 4-10 mcg/kg c/4-6h SC. NO aspirar invasivamente. Higiene bucal con gasas húmedas.
Kettemann 2017
Tiempo medio hasta fallecimiento en CDS: 0,3 h (18 min). Rango 12-36 min. Barclay 2024: la dosis efectiva puede superar las publicadas, titular por síntoma, no por fórmula.
Protocolo de retirada de VMNI: paso a paso
| # | Acción | Puntos clave |
|---|---|---|
| 1 | Confirmar y documentar | PAA actualizada · consentimiento · médico responsable · registro en HC |
| 2 | Preparar entorno | Habitación individual · enfermería designada · alarmas silenciadas · rescates a pie de cama · médico localizable |
| 3 | Acompañar a la familia | Reunión previa para dudas · explicar la secuencia · lenguaje NO técnico · personas presentes |
| 4 | Sedoanalgesia anticipada | 30-45 min antes: morfina + midazolam SC/IV (A o B). NO retirar hasta RDOS <3, COMFORT-B <17, RASS diana |
| 5 | Retirar la VMNI | Gradual: ↓ IPAP 2 c/10-15 min → ↓ EPAP → retirar O₂ → interfase Directa: tras sedación profunda estable confirmada |
| 6 | Monitorizar y ajustar | RDOS/COMFORT-B c/10-15 min → c/30 min · rescates si distrés · ↑ IC 25-50% si >2 rescates/h · no dar valores técnicos a la familia |
| 7 | Fase agónica | Higiene bucal c/2-4 h · cambios posturales suaves · butilescopolamina si estertor · silencio · contacto físico |
| 8 | Acompañamiento final | El médico confirma el fallecimiento · comunicación calmada · tiempo sin prisas · registrar hora, lugar, presentes |
Cuidados post-fallecimiento y duelo
Atención inmediata
- Tiempo ilimitado para el contacto con el cuerpo
- Retirar el equipo de soporte de forma discreta y no urgente
- Ofrecer privacidad para la despedida
- Trámites administrativos diferidos (nunca inmediatos)
- Asegurar que la familia no se marcha sola
Seguimiento del duelo
- Contacto proactivo a los 3-7 días (enf./TS)
- Consulta de seguimiento a las 4-6 semanas
- Derivar a duelo complicado si señales de alarma: aislamiento, ideación suicida, duelo bloqueado en hermanos
- Carta o tarjeta de condolencias del equipo
Mensaje clínico
La retirada no termina con el fallecimiento. Un seguimiento estructurado del duelo es parte del estándar asistencial. La literatura valora muy positivamente la continuidad relacional del equipo con la familia.
Soporte al equipo · indicadores de calidad
Soporte al equipo (Cox 2024)
- Briefing previo: revisar plan, aclarar roles, prever contingencias
- ≥1 profesional con experiencia en CPP durante el proceso
- Debriefing 24-72 h tras el fallecimiento, con espacio para la emoción
- Supervisión psicológica accesible
- Formación continuada específica
- Reunión de análisis si conflictos éticos o expectativas no cumplidas
- Reconocimiento explícito del trabajo bien hecho
Indicadores de calidad
| Indicador | Umbral |
|---|---|
| Sedoanalgesia prescrita antes | 100% |
| PAA documentada | ≥90% |
| RDOS/COMFORT-B pre y post | ≥85% |
| Fallecimiento en lugar preferido | ≥70% |
| Contacto de seguimiento ≤7d | ≥90% |
| Debriefing documentado | ≥80% |
| Distrés severo no controlado | <5% |
Resumen operativo de la retirada
1. ¿Tolera sin ventilador? → ASC (RASS −1/−2) o CDS (RASS −4/−5). 2. Premedica 30-45 min antes: morfina + midazolam. No retirar hasta RDOS <3. 3. Gradual (ASC) o directa (CDS tras sedación profunda). 4. Rescata si RDOS ≥3; ↑ IC 25-50% si >2 rescates/h. 5. Acompaña · Debriefing tras el fallecimiento.
07
Tabla síntesis: parámetros iniciales
Por tipo de fallo y grupo de edad · Referencia de cabecera
Fallo Tipo I: Hipoxémico
PARDS, neumonía, bronquiolitis grave, DBP, SDRA · Palanca: PEEP + FiO₂ + Pmean · Vt 4-8 ml/kg, Pplat ≤30, ΔP <15
| Parámetro | Neonato | Lactante | 1-5 a | 5-10 a | 10-15 a | >15 a |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Modo | PC+VG o HFOV | PC-SIMV+VG | VC-AC+VG | VC-AC+VG | VC-AC/PSV+VG | VC-AC (ARDSnet) |
| Vt (ml/kg) | 4-5 | 5-7 | 5-7 | 5-8 | 5-8 | 4-6 |
| Pplat | ≤25 | ≤28 | ≤28 | ≤28-30 | ≤28-30 | ≤30 |
| ΔP | <12-13 | <14 | <15 | <15 | <14-15 | <14 |
| PEEP inicial | 5-7 | 6-8 | 6-10 | 8-10 | 8-12 | 10-15 |
| FiO₂ inicial | 0,4-0,6 | 0,4-0,6 | 0,4-0,6 | 0,4-0,6 | 0,4-0,6 | 0,4-0,6 |
| FR (rpm) | 30-40 | 25-30 | 20-25 | 16-22 | 14-18 | 12-16 |
| Ti (s) | 0,3-0,4 | 0,5-0,7 | 0,7-0,9 | 0,8-1,0 | 0,9-1,0 | 1,0 |
| SatO₂ objetivo | 91-95% | 92-97% | 92-97% | 92-97% | 92-97% | 88-95% |
| pH objetivo | >7,25 | >7,25 | >7,25 | >7,25 | >7,20-7,25 | >7,20 |
| Rescate | HFOV, surf, iNO | HFOV, prono, iNO | Prono, BNM, ECMO | Prono, BNM, ECMO | Prono, BNM, ECMO | Prono 16h, BNM |
Fallo Tipo II: Hipercápnico
ENM, SHCC, obstructivo, fallo de bomba · Palanca: IPAP/Vt + FR · Modo: BiPAP-ST · FiO₂ = 0,21
| Parámetro | Neonato | Lactante | 1-5 a | 5-10 a | 10-15 a | >15 a |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Modo (VNI) | BiPAP ST / PC-SIMV | BiPAP ST / PSV+bu | BiPAP ST / AVAPS | BiPAP ST / AVAPS | BiPAP ST / AVAPS | BiPAP ST (high-int) |
| IPAP inicial | 10-14 | 10-14 | 12-14 | 12-16 | 14-18 | 16-22 |
| EPAP | 4-5 | 4-5 | 4-5 | 4-6 | 4-6 | 4-6 |
| ΔP (PS) | 6-10 | 8-10 | 8-10 | 8-12 | 10-14 | 12-18 |
| Vt (ml/kg) | 5-7 | 6-8 | 6-8 | 6-10 | 6-10 | 8-10 |
| FR respaldo | 35-40 | 28-36 | 22-26 | 18-22 | 16-20 | 12-16 |
| Ti | 0,3-0,4 | 0,5-0,7 | 0,7-0,9 | 0,8-1,0 | 0,9-1,1 | 1,0-1,2 |
| FiO₂ | 0,21-0,3 | 0,21 | 0,21 | 0,21 | 0,21 | 0,21 |
| PaCO₂ objetivo | 45-55 | 40-50 | <50 | <45 | <45 | <45 |
| Interfaz | Nasal | Nasal | Nasal | Nasal/nasobucal | Nasal/pipeta | Nasal/pipeta/FF |
| Monitor | TcPCO₂+SpO₂ cont. | TcPCO₂ noct+BIS | TcPCO₂ noct+BIS | TcPCO₂+BIS+PSG | TcPCO₂+BIS | TcPCO₂+BIS+ABG |
Fallo Tipo III: Mixto
Descompensación CCC, status asmático agotado, DBP+ENM, FQ · Combinar estrategias · Hipercapnia permisiva pH >7,20
| Parámetro | Neonato | Lactante | 1-5 a | 5-10 a | 10-15 a | >15 a |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Modo | PC-SIMV+VG | PC-SIMV+VG o PSV+VG | PC-SIMV+VG | PSV+VG o VC-AC | PSV+VG o VC-AC | VC-AC/PSV+VG/APRV |
| Vt (ml/kg) | 5-6 | 6-7 | 6-8 | 6-8 | 6-8 | 6-8 |
| Pplat | ≤28 | ≤28 | ≤28-30 | ≤28-30 | ≤30 | ≤30 |
| ΔP | <13 | <14 | <15 | <15 | <14-15 | <14 |
| PEEP | 5-8 | 6-8 | 6-10 | 6-10 | 8-10 | 8-12 |
| FiO₂ | 0,3-0,5 | 0,3-0,5 | 0,3-0,5 | 0,3-0,5 | 0,3-0,5 | 0,3-0,5 |
| FR | 30-40 | 25-30 | 20-25 | 18-22 | 14-18 | 12-16 |
| Ti | 0,3-0,4 | 0,5-0,7 | 0,7-0,9 | 0,8-1,0 | 0,9-1,1 | 1,0-1,2 |
| PS (PSV) | 6-10 | 8-12 | 10-14 | 10-14 | 12-16 | 12-20 |
| SatO₂ | 91-95 | 92-96 | 92-96 | 92-96 | 92-96 | 88-95 |
| Vigilancia | Hemodin., PH | Auto-PEEP, hemodin. | Auto-PEEP, asincr. | Auto-PEEP, asincr. | Carga cardiaca | Carga cardiaca |
Mini-guía de bolsillo
1. ¿Qué tipo de fallo tengo?
PaO₂ ↓
TIPO I
↑ PEEP + ↑ FiO₂
PaCO₂ ↑
TIPO II
↑ IPAP + ↑ FR
Los dos
TIPO III
Combinar, vigilar
2. Titulación primeras horas
| Variable alterada | Acción inmediata | Vigilar |
|---|---|---|
| SpO₂ baja | ↑ FiO₂ primero; si >0,6 mantenida → ↑ PEEP 2 en 2 | Hemodinamia con PEEP altas |
| PaCO₂ alta, pH <7,20 | ↑ FR o ↑ Vt (si protector lo permite) | Fuga, obstrucción, auto-PEEP, asincronía |
| Pplat >30 / ΔP >15 | ↓ Vt; optimizar PEEP; aceptar hipercapnia permisiva | Cumplimiento protector es PRIORIDAD |
| Auto-PEEP en obstructivo | ↓ FR, ↑ Te; ↓ Vt; broncodilatadores | Empeoramiento hemodinámico |
| Asincronía | Revisar trigger, ciclado, fugas; ajustar Ti min/max | Esfuerzos ineficaces, doble trigger |
Mensajes finales del taller
1 · Fisiopatología
El ventilador tiene dos palancas: oxigenación (PEEP, FiO₂) y ventilación (Vt×FR). Saber cuál usar depende del tipo de fallo. La gasometría nocturna importa, no basta la matutina.
2 · Ambiente domiciliario
Sin un cuidador entrenado, estable y con red, la VMD no es segura por muy buenos que sean los parámetros. La evaluación social debe ser tan exhaustiva como la médica.
3 · Respiradores
Los 4 ventiladores cubren casi todo. Conoce sus diferencias y elige por paciente, no por costumbre. Aerogen > nebulizador jet por un factor de 3×.
4 · Monitorización
SpO₂ sola no basta. El paquete coste-efectivo es TcPCO₂ + BIS. PSG reservada a casos donde cambia la decisión.
5 · VM aguda en CPP
Paliativo ≠ no-tratamiento. La pregunta es si hay reversibilidad. Define techo terapéutico, tiempo y reevaluación ANTES de empezar.
6 · Retirada de VMNI
¿Tolera sin ventilador? → ASC (RASS −1/−2) o CDS (RASS −4/−5). Sedoanalgesia anticipada 30-45 min antes. Morfina + midazolam base. Retirada gradual o directa. Debriefing del equipo siempre.
7 · Síntesis
La tabla síntesis es tu referencia de cabecera para los parámetros iniciales por tipo de fallo y edad.
Referencias principales
Fisiopatología y programación
- Kim 2023 · van Vliet 2025 (VESPer) · PANDORA 2025
- Kneyber PALICC-2 2023 · Rauf 2020 (ΔP en PARDS)
- Steindor 2020 (ENM) · Khan ACCP 2023
Interfaces y circuitos
- Khirani 2024 (interfaces pediátricas)
- Fauroux ERS 2021 · Pierucci 2022 · Vaschetto 2023 (ROTA-USE)
Aerogen / fármacos
- Galindo-Filho 2019 (3× depósito)
- Avdeev 2021 (RCT) · Feng 2024 (meta-análisis)
- Velasco 2018 · Tan 2021 · Boules 2022
Monitorización
- Khirani 2023 (BIS breath-by-breath) · 2020 (follow-up)
- Georges 2020 (TcPCO₂+BIS vs ABG+SpO₂)
- Sharma 2024 (sesgo racial SpO₂)
- Griffon 2018/2020 · Malone 2023 · Chiner 2020
- Gurbani 2021 · Hannan 2019 · Bashir 2018 (PSG)
- Onofri 2020 (pivotal pediátrico BIS)
- Foster 2022/2023 (EtCO₂ domiciliaria)
VM en paliativos
- Chua 2024 (VNI paliativa con DNI)
- Foster 2025 (n=4866 CCC con IMV+IRA)
- Gaboli 2016 · Pavone 2020 (Bambino Gesù)
- Verweij 2025 (cohorte 45 años Holanda)
Retirada de VMNI
- Faull 2020 (NIV withdrawal, adultos NMD, n=46)
- Kettemann 2017 (ASC vs CDS, ALS, n=49)
- Fehnel 2025 (OBSERVE-WMV, n=153)
- Affonseca 2019 (extubación paliativa pediátrica)
- Fischer 2025 (PST en 5 países UE, n=348)
- Bobillo-Pérez 2020 (LET en UCIP española)
- Chen 2021 · Broden 2022 · Špoljar 2025
- Wilson 2024 · Cox 2024 · Mazzu 2023 · APM 2015
Fin de la presentación
Alvaro Navarro Mingorance · Abril 2026
Alvaro Navarro Mingorance · Abril 2026
Web del Taller
Escanea este código QR para acceder a la web interactiva del taller, que incluye los vídeos, apuntes en PDF/Markdown, la checklist de retirada de VMNI y las referencias RIS.
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Alvaro Navarro Mingorance · Pediatra especialista en Cuidados Paliativos Pediátricos y Ventilación Domiciliaria